Artritis psoriásica periférica activa
Active peripheral psoriatic arthritis
En el adulto con artritis psoriásica periférica activa, ¿qué fármaco se selecciona como tratamiento inicial, cuáles quedan para el escalón siguiente y qué ordena la elección entre ellos, según eficacia, seguridad, conveniencia y costo?
Población
Personas adultas con artritis psoriásica y afectación articular periférica activa: poliartritis, o monoartritis y oligoartritis con factores de mal pronóstico. Quedan fuera dos escenarios que la guía trata aparte y este informe no cubre: la enfermedad axial y la entesitis predominantes, donde los csDMARD se juzgan no relevantes, y la enfermedad leve —oligoarticular o entesal, sin factores de mal pronóstico y con piel limitada—, donde se contempla un inhibidor de PDE4 si no procede biológico ni inhibidor de JAK.
La artritis psoriásica no es una sola enfermedad en un solo tejido. La guía insiste en que la actividad se valore por manifestación —articulaciones, piel, entesitis, dactilitis, enfermedad axial— y en que el ajuste dependa de cuál predomine en ese momento. Esa es la razón de que la elección del mecanismo de acción en el segundo escalón no la decida la articulación sino lo que la acompaña.
Comparación en los cuatro ejes
El juicio es comparativo: superior o inferior a los otros candidatos de esta tabla, nunca en abstracto.
| Candidato | Eficacia | Seguridad | Conveniencia | Costo | Veredicto |
|---|---|---|---|---|---|
| Metotrexato | inferior | sin datos | superior | superior | Seleccionado |
| Guselkumab | superior | superior | equivalente | inferior | Alternativa |
| Anticuerpos monoclonales anti-TNF | equivalente | sin datos | superior | equivalente | Alternativa |
| Inhibidores de JAK | superior | inferior | superior | inferior | Reservado |
Metotrexato L04AX03
csDMARD, antimetabolito antifolato
| Eje | Juicio | Sustento |
|---|---|---|
| Eficacia | inferior | Es el candidato con la base de eficacia más débil de la tabla, y la guía no lo disimula: ante respuesta inadecuada a al menos un csDMARD manda pasar a un biológico. En piel queda claramente por detrás, porque hay datos sólidos, incluidos ensayos cabeza a cabeza, que muestran que los fármacos dirigidos a IL-23 e IL-17 son superiores a los anti-TNF y a los inhibidores de JAK para la psoriasis cutánea. Su preferencia entre los tres csDMARD va además condicionada a que haya afectación cutánea clínicamente relevante. PMID 38499325 |
| Seguridad | sin datos | La guía no compara la seguridad del csDMARD frente a la del biológico: ordena el escalón por eficacia y por manifestación acompañante, no por toxicidad. El perfil del metotrexato —hepático, pulmonar, teratógeno— está documentado aparte, en su farmacoterapia FA:0010, pero no frente a estos comparadores. PMID 38499325 |
| Conveniencia | superior | Oral, y es el paso que la guía manda dar primero y rápido. Añade además una flexibilidad que ningún biológico tiene: donde la afectación periférica es limitada y sin factores de mal pronóstico, no es descabellado aplicar un segundo curso de csDMARD antes de iniciar un biológico o un sintético dirigido. PMID 38499325 |
| Costo | superior | Genérico oral de administración domiciliaria, el extremo barato de una tabla en la que los otros tres son fármacos de marca. En esta indicación esa distancia pesa más que en otras, porque el escalón siguiente es directamente un biológico y no otro oral barato. |
Seleccionado. Seleccionado como tratamiento inicial de la artritis periférica, y preferido entre los csDMARD cuando hay afectación cutánea clínicamente relevante. FT:0011 lo desarrolla.
Guselkumab L04AC16
Inhibidor de IL-23p19
| Eje | Juicio | Sustento |
|---|---|---|
| Eficacia | superior | Es la mejor evidencia de eficacia de la tabla, y con diferencia: en artritis psoriásica activa sin biológico previo alcanzó un NNT de 4 para la respuesta articular ACR 20 y de 2 para el aclaramiento cutáneo PASI 90 a las 24 semanas, con certeza alta en ambos. A eso se suma que su vía —IL-23— está entre las que los ensayos cabeza a cabeza sitúan por encima de los anti-TNF y de los inhibidores de JAK para la psoriasis cutánea. PMID 32178766 |
| Seguridad | superior | La guía la califica de satisfactoria, en línea con ustekinumab, que interfiere la misma citocina por la cadena p40 y cuyo perfil de efectos adversos es bien conocido y también satisfactorio. Es el único candidato de la tabla del que la guía dice algo favorable y explícito sobre seguridad. PMID 38499325 |
| Conveniencia | equivalente | Parenteral, como el resto de los biológicos. A favor: es la clase hacia la que la guía orienta cuando hay afectación cutánea clínicamente relevante, y una de las admitidas si coexiste enfermedad inflamatoria intestinal. En contra: no cubre la enfermedad axial, porque ante los ensayos negativos de la inhibición de IL-12/23 en espondiloartritis axial la vía de IL-23 no se recomienda ahí. PMID 38499325 |
| Costo | inferior | Biológico de marca sin biosimilares en la tabla de opciones de la guía, a diferencia de los anti-TNF. Es el extremo caro junto con el inhibidor de JAK. |
Alternativa. Alternativa de elección en el segundo escalón cuando la piel pesa. FT:0004 la desarrolla, en la población con respuesta inadecuada o intolerancia a csDMARD.
Anticuerpos monoclonales anti-TNF
bDMARD, inhibidores del factor de necrosis tumoral
| Eje | Juicio | Sustento |
|---|---|---|
| Eficacia | equivalente | En la articulación no hay preferencia declarada por mecanismo de acción y compiten de igual a igual con el resto de biológicos. En piel quedan por debajo de IL-23 e IL-17 según los ensayos cabeza a cabeza. Pero en uveítis son superiores a todo lo demás por una razón categórica: es el único mecanismo con prueba directa de eficacia sobre ella. PMID 38499325 |
| Seguridad | sin datos | La guía ordena los biológicos entre sí por manifestación acompañante y no por seguridad comparada, y no señala ninguna desventaja de los anti-TNF frente a los demás. Deducir de ese silencio una equivalencia sería justamente lo que este campo existe para evitar. PMID 38499325 |
| Conveniencia | superior | Es el mecanismo que resuelve dos problemas con un fármaco cuando hay comorbilidad: preferido si coexiste uveítis, y una de las opciones si coexiste enfermedad inflamatoria intestinal. En un paciente con esas manifestaciones, elegir otra clase obliga a tratar la comorbilidad aparte. PMID 38499325 |
| Costo | equivalente | Biológico, pero el único grupo que la tabla de opciones de la guía recoge tanto en su versión original como en biosimilares. Eso lo sitúa por debajo del resto de biológicos y aun así muy por encima del csDMARD oral. |
Alternativa. Alternativa de elección en el segundo escalón cuando coexiste uveítis, y una de las opciones cuando coexiste enfermedad inflamatoria intestinal.
Inhibidores de JAK
tsDMARD, inhibidores de la Janus cinasa
| Eje | Juicio | Sustento |
|---|---|---|
| Eficacia | superior | Desde 2019 se han acumulado datos de eficacia, con la publicación de ensayos positivos de upadacitinib en artritis psoriásica. En piel, sin embargo, quedan por debajo de IL-23 e IL-17 en los ensayos cabeza a cabeza. PMID 38499325 |
| Seguridad | inferior | Es el eje que los desplaza al final de la fila. Existe una advertencia mundial emitida por la FDA y por la agencia europea, y el grupo redactor los sitúa después del fracaso de los biológicos precisamente porque varios biológicos nuevos con excelente efecto sobre la piel y datos de seguridad relativamente buenos ya están disponibles, y porque hacen falta más datos a largo plazo de eficacia y seguridad de los inhibidores de JAK en artritis psoriásica. PMID 38499325 |
| Conveniencia | superior | La guía los contempla no solo tras el fracaso de un biológico sino también cuando un biológico no es apropiado, lo que los convierte en la salida disponible donde aquel no encaja. Son además una de las opciones cuando coexiste enfermedad inflamatoria intestinal. PMID 38499325 |
| Costo | inferior | Sintético dirigido de marca. Comparte el extremo caro de la tabla con el inhibidor de IL-23p19. |
Reservado. Reservados para después de una respuesta inadecuada a al menos un biológico, o para cuando un biológico no es apropiado, teniendo en cuenta las consideraciones de seguridad.
Qué eje decidió
No decidió la eficacia, y eso es lo más instructivo de este informe. El candidato con la mejor evidencia de eficacia de la tabla —guselkumab, con ensayo aleatorizado, certeza alta, NNT 4 para la articulación y 2 para la piel— no es el seleccionado. Decidió la secuencia: la guía manda probar un csDMARD antes de escalar, y el metotrexato es el csDMARD preferido cuando la piel pesa. La distancia entre «cuál funciona mejor» y «cuál va primero» es todo lo que separa a este informe de uno que eligiera mal. Hay además una segunda decisión, dentro del escalón biológico, que no la toma la articulación. La elección del mecanismo debe reflejar las manifestaciones no musculoesqueléticas: con afectación cutánea clínicamente relevante se prefiere un inhibidor de IL-17A, IL-17A/F, IL-23 o IL-12/23; con uveítis, un anticuerpo monoclonal anti-TNF; con enfermedad inflamatoria intestinal, un anti-TNF monoclonal, un inhibidor de IL-23 o de IL-12/23, o un inhibidor de JAK. Dicho de otro modo: en el segundo escalón, el eje que decide es la conveniencia entendida como cobertura de la comorbilidad, no la eficacia articular, que la guía considera pareja entre mecanismos.
Conclusión del informe
En el adulto con artritis psoriásica periférica activa se selecciona el metotrexato como tratamiento inicial, pese a ser el candidato con la evidencia de eficacia más débil de la tabla: la guía manda agotar un csDMARD antes de escalar, y él es el preferido de los tres cuando hay afectación cutánea clínicamente relevante. Ante respuesta inadecuada a al menos un csDMARD se pasa a un biológico, y cuál depende de lo que acompañe a la articulación: guselkumab u otro inhibidor de IL-23 o IL-17 si pesa la piel, anticuerpo monoclonal anti-TNF si hay uveítis. Los inhibidores de JAK quedan reservados para después del fracaso de un biológico, o para cuando un biológico no es apropiado, por la advertencia de seguridad de la FDA y la agencia europea. El informe declara sus huecos. La seguridad comparada del csDMARD frente al biológico, y la de los anti-TNF frente a los demás biológicos, quedaron sin datos: la guía ordena el escalón por eficacia y por manifestación acompañante, no por toxicidad comparada. Y quedan fuera de su alcance dos escenarios que la propia guía trata aparte: la enfermedad axial y la entesitis predominantes, donde los csDMARD no son relevantes, y la enfermedad leve, donde se contempla un inhibidor de PDE4. Decidir con este informe en esos tres casos sería usarlo fuera de la población que evaluó.