L04AC10Psoriasis en placas de moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento sistémico
● SEMÁFORO VERDESecukinumab en la psoriasis en placas moderada a grave
⚡ Decisión Rápida en Punto de Atención · Semáforo VERDE
Perla de prescripción: Aclaramiento cutáneo rápido y de alta eficacia: 300 mg SC semanal en semanas 0, 1, 2, 3 y 4, seguido de 300 mg cada 4 semanas; logra aclaramiento PASI 75 en más del 80 % de pacientes a 12 semanas (NNT 2 vs placebo, NNT 4 vs etanercept).
⚠️ Alerta inmediata: Descartar tuberculosis latente antes de iniciar. Vigilar candidiasis mucocutánea (NNH 29). Contraindicado en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa activa por riesgo de reactivación grave.
Pregunta
- Población
- Adultos con psoriasis en placas moderada a grave candidatos a terapia biológica sistémica
- Intervención
- Secukinumab 300 mg subcutáneo (semanas 0, 1, 2, 3, 4 y luego mensual)
- Comparador
- Placebo subcutáneo (o etanercept 50 mg dos veces por semana)
- Desenlaces
- Respuesta PASI 75 a semana 12 y puntuación IGA 0 o 1 (aclaramiento completo o casi completo)
Adultos con psoriasis en placas moderada a grave candidatos a tratamiento sistémico o fototerapia
Posología
- Inicio
- 300 mg mediante dos inyecciones subcutáneas de 150 mg administradas en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4
- Escalado
- Tras la inducción de 5 semanas iniciales, se pasa directamente a la pauta de mantenimiento sin ajustes adicionales.
- Mantenimiento
- 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas
- Dosis máxima
- 300 mg cada 4 semanas
- Función renal
- No requiere ajuste en insuficiencia renal o hepática. En pacientes con peso < 60 kg puede considerarse dosis de 150 mg.
Parte I · Selección
Este fármaco se eligió para Artritis psoriásica periférica activa frente a 4 candidatos, comparados en eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Leer el informe de selección.
Parte II · Farmacoterapia
Lo que sigue es la farmacoterapia de Secukinumab y vale para todas sus indicaciones, no solo para esta. Verla como documento propio.
Posicionamiento terapéutico
| Línea | Opciones | Nota |
|---|---|---|
| primera | Biológico de primera elección en psoriasis en placas moderada a grave candidata a terapia sistémica, o en espondiloartritis axial / artritis psoriásica con afectación axial o cutánea predominante. |
Desescalamiento
En pacientes que alcanzan remisión clínica completa y sostenida (PASI 100 durante > 1 año), se puede considerar espaciar el intervalo de mantenimiento de 4 a 6 semanas bajo supervisión dermatológica.
Antes de la primera dosis
| Prueba | Para qué | Quién |
|---|---|---|
| Despistaje de tuberculosis activa o latente (IGRA o PPD y radiografía de tórax) | Descartar tuberculosis activa antes de iniciar cualquier terapia biológica; en caso de infección latente, iniciar quimioprofilaxis al menos 4 semanas antes de la primera dosis. fda:label | Especialista |
| Serologías para hepatitis B (HBsAg, anti-HBc), hepatitis C y VIH | Verificar estado inmune y descartar reactivación vírica antes de la inmunosupresión biológica. fda:label | Especialista |
| Anamnesis dirigida sobre enfermedad inflamatoria intestinal | El bloqueo de IL-17 está contraindicado o desaconsejado en pacientes con enfermedad de Crohn activa por riesgo documentado de exacerbaciones graves. fda:label | Especialista |
Cronograma de monitorización
| Fase | Periodo | Pruebas | Frecuencia | Quién |
|---|---|---|---|---|
| Basal · antes de la primera dosis | — | Despistaje de tuberculosis; Serologías virales; Hemograma con recuento de neutrófilos | — | Especialista fda:label |
| Inducción | Semanas 0, 1, 2, 3 y 4 | Evaluación clínica de tolerancia local; Vigilancia de síntomas mucosos (candidiasis oral o genital) | Semanal durante las primeras 5 semanas | Médico de seguimiento PMID 25007392 |
| Mantenimiento | A partir de la semana 8 | Evaluación de respuesta cutánea / articular; Vigilancia de infecciones y síntomas gastrointestinales | Cada 4 semanas | Médico de seguimiento PMID 25007392 |
Si el análisis se tuerce
| Parámetro | Punto de corte | Conducta |
|---|---|---|
| Infección tuberculosa activa detectada en cribado | Presencia de infección activa | No iniciar secukinumab. Tratar la tuberculosis completa y reevaluar posteriormente. fda:label |
| Síntomas gastrointestinales sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal | Diarrea persistente, rectorragia o dolor abdominal con calambres | Suspender inmediatamente secukinumab y derivar a gastroenterología para estudio endoscópico. fda:label |
| Infección mucocutánea por Candida (muguet, candidiasis vulvovaginal) | Lesiones micóticas mucocutáneas confirmadas | Tratar con antifúngico tópico o fluconazol oral. Mantener secukinumab salvo en infecciones micóticas graves o refractarias. PMID 25007392 |
| Infección sistémica bacteriana grave o sepsis | Fiebre elevada, neumonía o infección que requiera antibióticos parenterales | Suspender temporalmente secukinumab hasta la resolución completa del cuadro infeccioso. fda:label |
Interacciones que cambian la conducta
| Con | Gravedad | Efecto | Conducta |
|---|---|---|---|
| Vacunas de microorganismos vivos atenuados | contraindicada | Riesgo de infección vacunal diseminada por atenuación de la respuesta defensiva. | Completar esquema vacunal al menos 4 semanas antes de iniciar secukinumab; no administrar durante el tratamiento. fda:label |
| Otros inmunosupresores biológicos o inhibidores de JAK concomitantes | mayor | Inmunosupresión acumulativa con multiplicación del riesgo de infecciones oportunistas graves. | Evitar la combinación simultánea. fda:label |
Seguridad reproductiva
| Etapa | Compatibilidad | Enunciado |
|---|---|---|
| Gestación | evitar | Datos clínicos limitados en gestantes; las IgG cruzan la barrera placentaria a partir del segundo trimestre. Evitar su uso a menos que el beneficio materno supere el riesgo fetal potencial. fda:label |
| Lactancia | evitar | Se desconoce si se excreta en leche materna humana; evaluar suspender la lactancia o el fármaco. fda:label |
Anticoncepción
Se recomienda a las mujeres con potencial reproductivo utilizar anticoncepción efectiva durante el tratamiento y hasta 20 semanas tras la última dosis.
fda:label
Atención compartida
Quién responde de cada acto entre el especialista que indica y el médico que sigue.
Corresponde al especialista
- Realiza el diagnóstico de psoriasis moderada a grave o espondiloartritis, solicita cribado de infecciones e indica la pauta de inducción y mantenimiento con 300 mg SC.
Corresponde al médico de seguimiento
- Vigila el cumplimiento de la pauta de administración mensual, supervisa la ausencia de candidiasis o síntomas de EII y asegura la suspensión temporal ante cuadros infecciosos agudos.
Suspensión inmediata si
- Infección grave que requiera hospitalización o antibioterapia, o aparición de sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal.
fda:label
Lo que esta farmacoterapia todavía no cubre
Huecos declarados
- Estratificación farmacogenética. Secukinumab es un anticuerpo monoclonal degradado por pinocitosis celular; no presenta enzimas polimórficas clasificadas por el consorcio CPIC.
Evidencia
| Desenlace | Efecto | NNT | Diseño | Certeza | Fuente |
|---|---|---|---|---|---|
| Respuesta PASI 75 a las 12 semanas (reducción ≥ 75 % del área y gravedad) crítico | Tasa de respuesta del 81.6 % vs 4.5 % con placebo en ERASURE (p < 0.001); y 77.1 % vs 44.0 % con etanercept en FIXTURE | NNT 2 a 12 semanas | ECA ERASURE (2014) | alta | PMID 25007392 |
| Aclaramiento cutáneo completo o casi completo (IGA 0 o 1 a las 12 semanas) importante | Tasa de respuesta del 65.3 % vs 2.4 % con placebo (p < 0.001) | NNT 2 a 12 semanas | ECA ERASURE (2014) | alta | PMID 25007392 |
Seguridad Cuantitativa (NNH)
| Evento Adverso | Incidencia (I vs C) | NNH | Conducta Clínica | Fuente |
|---|---|---|---|---|
| Candidiasis mucocutánea (oral o genital) leve | I: 4.7 % C: 1.2 % | NNH 29 a 12 semanas | Tratar con antifúngico tópico (nistatina, clotrimazol) o fluconazol oral en dosis única; raras veces obliga a suspender el biológico. | PMID 25007392 |
Balance
- Efectos deseables
- grande
- Efectos indeseables
- pequeño
- Certeza global
- alta
- Valores y preferencias
- no_hay_incertidumbre_importante
- Equidad
- probablemente_aumenta
- Aceptabilidad
- si
- Factibilidad
- si
Alternativas
- Guselkumab L04AC16
Inhibidor de IL-23p19 de gran eficacia en aclaramiento cutáneo sostenido y menor riesgo de desencadenar EII.
Conclusión
Secukinumab representa un estándar de alta eficacia biológica en psoriasis en placas con NNT de 2 para PASI 75 a las 12 semanas, con un perfil de tolerabilidad bien caracterizado y vigilando la candidiasis mucocutánea (NNH 29).
Referencias
- Secukinumab in plaque psoriasis--results of two phase 3 trials. N Engl J Med; 2014
PMID 25007392 · ECA - fda:label
fda:label