L04AC16Psoriasis en placas moderada a grave en adultos candidatos a terapia sistémica
● SEMÁFORO VERDEGuselkumab en la psoriasis en placas moderada a grave
⚡ Decisión Rápida en Punto de Atención · Semáforo VERDE
Perla de prescripción: Inhibidor selectivo de la subunidad p19 de la IL-23: 100 mg subcutáneo en semanas 0, 4 y luego cada 8 semanas. Logra tasas muy elevadas de respuesta PASI 90 a la semana 16 superiores tanto a placebo (73.3 % vs 2.9 %; NNT 2) como a adalimumab (73.3 % vs 49.7 %; NNT 5), manteniendo el blanqueamiento cutáneo hasta la semana 48 con excelente tolerabilidad.
⚠️ Alerta inmediata: Descartar tuberculosis activa o latente antes de iniciar. No requiere analíticas rutinarias frecuentes más allá de la vigilancia clínica estándar en pacientes seleccionados.
Pregunta
- Población
- Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave candidatos a tratamiento biológico (N=837)
- Intervención
- Guselkumab 100 mg por vía subcutánea en las semanas 0, 4 y posteriormente cada 8 semanas
- Comparador
- Placebo subcutáneo (con cruce a guselkumab en semana 16) o adalimumab activo
- Desenlaces
- Aclaramiento cutáneo PASI 90 a semana 16, respuesta IGA 0/1 y seguridad a 48 semanas
Adultos con psoriasis en placas moderada a grave candidatos a tratamiento sistémico o fototerapia
Posología
- Inicio
- 100 mg mediante inyección subcutánea en la semana 0 y en la semana 4
- Escalado
- Tras la dosis de semana 4 pasa directamente a la pauta bimestral
- Mantenimiento
- 100 mg por vía subcutánea cada 8 semanas
- Dosis máxima
- 100 mg cada 8 semanas
- Función renal
- No requiere ajuste en insuficiencia renal o hepática
Parte I · Selección
Este fármaco se eligió para Artritis psoriásica periférica activa frente a 4 candidatos, comparados en eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Leer el informe de selección.
Parte II · Farmacoterapia
Lo que sigue es la farmacoterapia de Guselkumab y vale para todas sus indicaciones, no solo para esta. Verla como documento propio.
Antes de la primera dosis
| Prueba | Para qué | Quién |
|---|---|---|
| Serología del virus de la hepatitis B: anticuerpo core y antígeno de superficie | Decide si hace falta profilaxis antiviral o basta la vigilancia, y es la única comprobación previa que las fuentes accesibles fijan para quien inicia un biológico, con independencia de su mecanismo PMID 34101387 | Especialista |
| Medición basal de la gravedad con un instrumento estandarizado (PASI, evaluación global del médico o superficie corporal afectada) | Sin cifra de partida no se puede juzgar después si se alcanzó el objetivo, que es lo que decide si el tratamiento continúa o se modifica PMID 41531416 | Especialista |
Cronograma de monitorización
| Fase | Periodo | Pruebas | Frecuencia | Quién |
|---|---|---|---|---|
| Basal · antes de la primera dosis | — | Serología del virus de la hepatitis B; Gravedad medida con un instrumento estandarizado | — | Especialista PMID 41531416 |
| Inducción | Hasta el final de la terapia de inducción | Respuesta cutánea medida con el mismo instrumento que la basal | Una comprobación al final de la inducción: a las 10-12 semanas en los tratamientos de inicio de acción rápido y a las 16-24 semanas en los de inicio lento. La guía no clasifica al guselkumab en ninguno de esos dos grupos en el texto accesible, de modo que el plazo se elige por el comportamiento observado y no por una asignación citable. | Especialista PMID 41531416 |
| Mantenimiento | Tras alcanzar el objetivo | Respuesta cutánea medida con el mismo instrumento que la basal | Cada 8 a 12 semanas, al mismo intervalo que la monitorización general. | Compartida PMID 41531416 |
Si el análisis se tuerce
| Parámetro | Punto de corte | Conducta |
|---|---|---|
| Respuesta cutánea al final de la inducción | Por debajo de PASI 75 | Modificar el tratamiento. Las formas de ajuste son subir la dosis, iniciar terapia combinada o pasar a otro fármaco o procedimiento. PASI 75 es el objetivo mínimo que hay que alcanzar; PASI 90 o un PASI absoluto menor de 2 son los deseables. PMID 41531416 |
| Serología del virus de la hepatitis B antes de iniciar, con anticuerpo core positivo y antígeno de superficie positivo | HBcAc positivo y HBsAg positivo | Profilaxis antiviral, recomendada con fuerza frente a la vigilancia frecuente de la carga viral y las enzimas hepáticas por sí sola, en quien inicia cualquier biológico o sintético dirigido. El paciente en riesgo de reactivación debe comanejarse con hepatología. PMID 34101387 |
| Serología del virus de la hepatitis B antes de iniciar, con anticuerpo core positivo y antígeno de superficie negativo | HBcAc positivo y HBsAg negativo | Vigilancia frecuente de la carga viral y las enzimas hepáticas por sí sola, de forma condicional, en quien inicia un biológico distinto del rituximab o un sintético dirigido: en esta situación es menos seguro que el beneficio de la profilaxis compense su riesgo y su coste. PMID 34101387 |
Atención compartida
Quién responde de cada acto entre el especialista que indica y el médico que sigue.
Corresponde al especialista
- Medir la gravedad basal con un instrumento estandarizado y fijar el objetivo terapéutico junto al paciente, en un proceso de decisión compartida: el objetivo se determina individualmente y no por defecto
- Comprobar el objetivo al final de la inducción y decidir si el tratamiento continúa, se ajusta o se cambia
Corresponde al médico de seguimiento
- Comprobar el objetivo durante el mantenimiento cada 8 a 12 semanas, al mismo intervalo que la monitorización general
- Señalar al especialista cualquier pérdida de respuesta: por debajo de PASI 75 el tratamiento se modifica, no se espera
Lo que esta farmacoterapia todavía no cubre
Huecos declarados
- Seguridad reproductiva. La guía de la BSR de embarazo y lactancia tabula los inhibidores de IL-12/23, que actúan sobre la cadena p40 y cuyo representante es el ustekinumab. El guselkumab inhibe la subunidad p19 de la IL-23 y no aparece en esa tabla. Trasladarle la fila del ustekinumab sería extrapolar entre dos mecanismos distintos, y en seguridad reproductiva esa extrapolación es exactamente la que no debe hacerse: se resuelve con la ficha técnica del producto y con los registros de embarazo, no por analogía de familia. Se buscó en: Guía de la BSR sobre prescripción de fármacos en el embarazo y la lactancia, y guía S3 de psoriasis, cuya parte 1 no incluye el capítulo del guselkumab.
- Interacciones. No se localizó fuente accesible que enumere las interacciones del guselkumab. La guía S3 publica en su parte 1 solo los capítulos de fármaco revisados a fondo en esa actualización —metotrexato, bimekizumab y deucravacitinib—, y el del guselkumab no está entre ellos. Se buscó en: Guía S3 de psoriasis adaptada de EuroGuiDerm, parte 1, y recomendaciones EULAR de artritis psoriásica de 2023.
Evidencia
| Desenlace | Efecto | NNT | Diseño | Certeza | Fuente |
|---|---|---|---|---|---|
| Respuesta PASI 90 a las 16 semanas (blanqueamiento cutáneo profundo frente a placebo) crítico | Tasa de respuesta del 73.3 % con guselkumab frente al 2.9 % con placebo (p < 0.001 en VOYAGE-1) | NNT 2 a 16 semanas | ECA VOYAGE-1 (2017) | alta | PMID 28057360 |
| Respuesta PASI 90 a las 16 semanas frente a comparador activo (adalimumab) crítico | Superioridad frente a adalimumab: 73.3 % con guselkumab frente a 49.7 % con adalimumab (p < 0.001) | NNT 5 a 16 semanas | ECA VOYAGE-1 (2017) | alta | PMID 28057360 |
| Aclaramiento completo o casi completo (puntuación IGA 0 o 1) a la semana 16 importante | Tasa de respuesta del 85.1 % con guselkumab frente a 6.9 % con placebo (p < 0.001 en VOYAGE-1) | NNT 2 a 16 semanas | ECA VOYAGE-1 (2017) | alta | PMID 28057360 |
Balance
- Efectos deseables
- grande
- Efectos indeseables
- pequeño
- Certeza global
- alta
- Valores y preferencias
- no_hay_incertidumbre_importante
- Equidad
- probablemente_aumenta
- Aceptabilidad
- si
- Factibilidad
- si
Conclusión
Guselkumab establece un estándar de alta eficacia y durabilidad en psoriasis en placas moderada a grave con pauta bimestral de mantenimiento y bajo riesgo de efectos adversos graves.
Referencias
- Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the continuous treatment of patients with moderate to severe psoriasis: Results from the phase III, double-blinded, placebo- and active comparator-controlled VOYAGE 1 trial. J Am Acad Dermatol; 2017
PMID 28057360 · ECA