L04AX03Artritis psoriásica
● SEMÁFORO VERDEMetotrexato en la artritis psoriásica periférica
Methotrexate in peripheral psoriatic arthritis
⚡ Decisión Rápida en Punto de Atención · Semáforo VERDE
Perla de prescripción: En artritis periférica se inicia un csDMARD rápido, y el metotrexato es el preferido cuando hay afectación cutánea clínicamente relevante. Esa coletilla es la condición, no un adorno: sin psoriasis cutánea relevante la guía recomienda csDMARD sin nombrar preferido entre metotrexato, sulfasalazina y leflunomida.
⚠️ Alerta inmediata: No sirve para todo el cuadro. En la enfermedad axial clínicamente relevante los csDMARD se siguen juzgando no relevantes, y en la entesitis inequívoca con respuesta insuficiente la propuesta es un biológico. Prescribir metotrexato para una entesitis o una axial es tratar lo que no responde.
Pregunta
- Población
- Adultos con artritis psoriásica periférica: poliartritis, o monoartritis y oligoartritis con factores de mal pronóstico
- Intervención
- Metotrexato como csDMARD inicial
- Comparador
- Sulfasalazina o leflunomida; biológico; AINE en monoterapia
- Desenlaces
- Actividad de la enfermedad articular, afectación cutánea, entesitis, dactilitis, alcanzar el objetivo terapéutico
Personas adultas con artritis psoriásica y afectación articular periférica: poliartritis, o monoartritis y oligoartritis con factores de mal pronóstico —daño estructural, reactantes de fase aguda elevados, dactilitis o afectación ungueal—. La enfermedad axial y la entesitis quedan fuera: ahí la respuesta no es el metotrexato, y esta guía lo dice en vez de dejarlo suponer.
Posología
- Inicio
- La pauta de inicio y el escalado son los de la farmacoterapia de la molécula: la guía de artritis psoriásica no fija una posología propia distinta de la del metotrexato en otras indicaciones reumatológicas.
Parte I · Selección
Este fármaco se eligió para Artritis psoriásica periférica activa frente a 4 candidatos, comparados en eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Leer el informe de selección.
Posicionamiento terapéutico
Primera línea, pero acotada a la artritis periférica y preferido cuando la piel pesa. Solo los pacientes con enfermedad periférica muy leve, o con predominio entesal o axial, pueden beneficiarse lo suficiente de un AINE en monoterapia.
| Línea | Opciones | Nota |
|---|---|---|
| primera | Metotrexato como csDMARD, si hay afectación cutánea relevante; Sulfasalazina o leflunomida como csDMARD alternativo | Inicio rápido en poliartritis, o en mono y oligoartritis con factores de mal pronóstico. |
| segunda | Biológico, sin preferencia de mecanismo de acción | Si no se alcanza el objetivo con el csDMARD. Cuando hay psoriasis cutánea relevante, orientar hacia inhibidores de IL-23p40, IL-23p19, IL-17A o IL-17A/F. La enfermedad inflamatoria intestinal y la uveítis, si están presentes, deben influir en la elección, con los anticuerpos monoclonales anti-TNF como propuesta. |
| tercera | Inhibidor de JAK | Propuesto principalmente tras fracaso de un biológico, teniendo en cuenta los factores de riesgo relevantes, o cuando un biológico no es una opción apropiada. |
Desescalamiento
En remisión sostenida puede considerarse la reducción de dosis. La guía es explícita en el vocabulario: por «tapering» entiende reducción de dosis y no suspensión del fármaco, porque suspender suele llevar a brote. Faltan datos a largo plazo y hoy la reducción es un uso fuera de ficha técnica; conviene decirlo porque a menudo la hace el propio paciente por su cuenta.
Parte II · Farmacoterapia
Lo que sigue es la farmacoterapia de Metotrexato y vale para todas sus indicaciones, no solo para esta. Verla como documento propio.
Antes de la primera dosis
| Prueba | Para qué | Quién |
|---|---|---|
| Enzimas hepáticas y pruebas de función hepática | Es el resultado que decide si se puede empezar. En el hígado graso no alcohólico, el metotrexato queda restringido a quien las tiene normales PMID 34101387 | Especialista |
| Estadificación no invasiva de la fibrosis hepática | Descartar fibrosis avanzada antes de exponer el hígado; conviene valorar además la consulta con gastroenterología o hepatología PMID 34101387 | Especialista |
| Valoración de enfermedad pulmonar preexistente | La enfermedad pulmonar previa es factor de riesgo de neumonitis por metotrexato, y al paciente hay que informarle de ese riesgo aumentado antes de iniciar PMID 34101387 | Especialista |
| Anticuerpo core y antígeno de superficie del virus de la hepatitis B | El estado serológico frente al VHB decide si hace falta profilaxis antiviral al escalar a un biológico, y conocerlo antes evita tener que frenar el escalón cuando toque PMID 34101387 | Especialista |
Cronograma de monitorización
| Fase | Periodo | Pruebas | Frecuencia | Quién |
|---|---|---|---|---|
| Basal · antes de la primera dosis | — | Enzimas hepáticas y pruebas de función hepática; Valoración de enfermedad pulmonar preexistente; Serología del virus de la hepatitis B | — | Especialista PMID 34101387 |
| Mantenimiento | Durante todo el tratamiento | Enzimas hepáticas y pruebas de función hepática | Cada 4 a 8 semanas en el paciente con hígado graso no alcohólico. Para el resto de los pacientes, la guía de 2021 no fija el intervalo: remite explícitamente a sus ediciones de 2008, 2012 y 2015 para el cribado previo y la monitorización analítica de rutina. Ese intervalo general es el hueco declarado más abajo. | Compartida PMID 34101387 |
Si el análisis se tuerce
| Parámetro | Punto de corte | Conducta |
|---|---|---|
| Enzimas hepáticas o pruebas de función hepática, antes de iniciar | Fuera del rango normal | No iniciar metotrexato en el paciente con hígado graso no alcohólico. La recomendación a favor del metotrexato en ese contexto está condicionada a que ambas sean normales PMID 34101387 |
| Fibrosis hepática | Estadio 3 o 4 | No usar metotrexato. La restricción alcanza también a cualquier evidencia de enfermedad hepática, no solo a la fibrosis avanzada PMID 34101387 |
| Nódulos subcutáneos bajo tratamiento | Progresión | Cambiar a un DMARD distinto del metotrexato, sobre la premisa de que este contribuye a la progresión. Con nódulos estables no hay estudios que comparen estrategias y la conducta queda abierta PMID 34101387 |
| Intolerancia a la pauta oral semanal | Efectos adversos que impiden mantenerla | Antes de cambiar de fármaco: repartir la dosis oral en 24 horas, pasar a inyección subcutánea semanal o aumentar el ácido fólico o folínico. Cambiar de DMARD es el último paso, no el primero PMID 34101387 |
Seguridad reproductiva
| Etapa | Compatibilidad | Enunciado |
|---|---|---|
| Gestación | contraindicado | Debe evitarse en el embarazo a cualquier dosis y suspenderse al menos un mes antes de la concepción planificada, cambiando entonces a otro fármaco compatible con el embarazo para no perder el control de la enfermedad materna (GRADE 1A, grado de acuerdo 98 %). En la mujer tratada con dosis bajas (≤25 mg por semana) en el mes previo a la concepción, el suplemento de ácido fólico 5 mg al día se mantiene hasta la semana 12 (GRADE 1B, grado de acuerdo 99,5 %). Ante una concepción no planificada con dosis bajas el riesgo fetal es mínimo: se suspende de inmediato, se continúa el ácido fólico y se valora la derivación precoz a medicina fetal (GRADE 1C, grado de acuerdo 100 %). PMID 36318966 |
| Lactancia | evitar | Aunque solo se excretan cantidades mínimas en la leche, no puede recomendarse durante la lactancia por riesgos teóricos y datos insuficientes sobre desenlaces (GRADE 2C, grado de acuerdo 99 %). El matiz importa: lo que falta es evidencia, no es que exista daño demostrado. PMID 36318966 |
Periodo de lavado antes de la concepción
- Mujer: Al menos un mes antes de la concepción planificada, con cambio simultáneo a un fármaco compatible con el embarazo
- Varón: No se exige interrupción: la exposición paterna figura como aceptable en la tabla de compatibilidad de la fuente
Atención compartida
Quién responde de cada acto entre el especialista que indica y el médico que sigue.
Corresponde al especialista
- Comprobar enzimas y función hepática antes de la primera dosis
- Estadificar la fibrosis hepática y valorar consulta con gastroenterología o hepatología en el paciente con hígado graso no alcohólico
- Informar del riesgo aumentado de neumonitis al paciente con enfermedad pulmonar preexistente, antes de iniciar
- Comanejar con hepatología al paciente con riesgo de reactivación del virus de la hepatitis B
- Planificar con la paciente la suspensión un mes antes de cualquier gestación buscada, y el fármaco compatible que la sustituirá
Corresponde al médico de seguimiento
- Repetir enzimas y función hepática según el cronograma
- Reforzar en cada contacto que la pauta es SEMANAL, y verificar que el paciente no la ha convertido en diaria
- Ante intolerancia digestiva, aplicar primero las medidas de rescate —dosis repartida, vía subcutánea, más ácido fólico— antes de plantear el cambio de fármaco
En qué se aparta esta indicación
| Apartado | Cambio |
|---|---|
| Posicionamiento terapéutico | El acompañamiento con glucocorticoide no se plantea igual que en la artritis reumatoide. Aquí el grupo redactor decidió dejar de aludir a los glucocorticoides sistémicos en un punto propio, porque los datos que sostienen su prescripción en artritis psoriásica son escasos: se admiten con precaución y a la dosis mínima eficaz, en casos seleccionados —formas poliarticulares o como terapia puente—, y la infiltración local se considera tratamiento adyuvante. En la reumatoide, en cambio, la recomendación europea sitúa el metotrexato CON glucocorticoide como tratamiento inicial. PMID 38499325 |
| Posicionamiento terapéutico | El metotrexato no cubre todo el cuadro. En la enfermedad axial clínicamente relevante los csDMARD se juzgan no relevantes, y en la entesitis inequívoca la propuesta es un biológico. La elección del csDMARD vale para la artritis periférica y no debe extenderse al resto de manifestaciones, que se evalúan por separado: la actividad debe valorarse con regularidad en cada una —articulaciones, piel, entesitis, dactilitis, enfermedad axial— y el ajuste depende de cuál predomine en ese momento. PMID 38499325 |
| Cronograma de monitorización | Se añade un reloj de eficacia sobre el cronograma hepático de la farmacoterapia base. La estrategia por objetivos implica reducir la actividad al menos un 50 % en tres meses y alcanzar el objetivo en seis; un csDMARD no debe continuarse si esas metas no se alcanzan. Es una revisión con fecha, y no la vigilancia de toxicidad, que sigue siendo la de la molécula. PMID 38499325 |
Lo que esta farmacoterapia todavía no cubre
Huecos declarados
- Interacciones. Ninguna de las fuentes accesibles para esta farmacoterapia enumera las interacciones que cambian la dosis del metotrexato. Escribirlas de memoria sería el fallo que este repositorio existe para impedir, y en este fármaco concreto una interacción omitida o inventada se traduce en mielosupresión. Se buscó en: Guía de tratamiento de la artritis reumatoide de la ACR de 2021, que remite el cribado y la monitorización de rutina a sus ediciones previas, y guía de la BSR de embarazo y lactancia, que no cubre interacciones.
- Estratificación farmacogenética. No se localizó una guía de implementación farmacogenética que fije la dosis de inicio del metotrexato por genotipo, como sí existe para las tiopurinas. Declararlo evita que la ausencia se lea como que el fármaco no tiene variabilidad genética conocida. Se buscó en: Guías de práctica clínica de artritis reumatoide indexadas en PubMed.
Evidencia
| Desenlace | Efecto | Diseño | Certeza | Fuente |
|---|---|---|---|---|
| Elección del csDMARD inicial en la artritis psoriásica periférica crítico | En poliartritis, o en monoartritis y oligoartritis con factores de mal pronóstico —daño estructural, reactantes de fase aguda elevados, dactilitis o afectación ungueal—, debe iniciarse rápidamente un csDMARD, y el metotrexato es el preferido en quienes tienen afectación cutánea clínicamente relevante. La preferencia va condicionada a la piel: los tres csDMARD licenciados para artritis psoriásica son metotrexato, sulfasalazina y leflunomida. | guía Recomendaciones EULAR para el tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica, actualización de 2023 | baja imprecisión, evidencia indirecta | PMID 38499325 |
| Entesitis importante | Ante entesitis inequívoca con respuesta insuficiente a AINE o a infiltración local de glucocorticoide, la propuesta es un biológico sin preferencia de mecanismo, porque todos los aprobados han demostrado eficacia sobre la entesitis con magnitudes similares —aunque faltan ensayos comparativos directos—. El grupo redactor discutió datos que indican de forma indirecta cierta eficacia del metotrexato y reconoce que en algunos pacientes puede ser una opción, pero no es la propuesta. | guía Recomendaciones EULAR para el tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica, actualización de 2023 | muy baja evidencia indirecta, imprecisión | PMID 38499325 |
| Enfermedad axial importante | En la enfermedad axial clínicamente relevante los csDMARD se siguen juzgando no relevantes, en concordancia con las recomendaciones ASAS/EULAR para la espondiloartritis axial. La respuesta ahí es un biológico o un inhibidor de JAK, no el metotrexato. | guía Recomendaciones EULAR para el tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica, actualización de 2023 | baja evidencia indirecta | PMID 38499325 |
Balance
- Efectos deseables
- moderado
- Efectos indeseables
- moderado
- Certeza global
- baja
- Valores y preferencias
- Variabilidad esperable moderada, y concentrada en un punto: cuánto pesa la piel para el paciente. Quien tiene psoriasis cutánea relevante gana con el metotrexato frente a los otros csDMARD, y ese mismo criterio orienta después la clase de biológico si hay que escalar. Quien tiene poca piel y mucha articulación no tiene motivo para preferirlo sobre sulfasalazina o leflunomida.
- Equidad
- Favorable: oral, genérico y disponible donde no hay biológicos. En artritis psoriásica esa ventaja pesa más que en otras indicaciones, porque el escalón siguiente es directamente un biológico y no otro fármaco oral barato.
- Aceptabilidad
- alta
- Factibilidad
- Alta, con dos condiciones: acceso a bioquímica hepática para el cronograma de la molécula, y capacidad de medir la actividad de la enfermedad por manifestación para poder aplicar el reloj de tres y seis meses.
Alternativas
- Sulfasalazina A07EC01
csDMARD licenciado para artritis psoriásica. Alternativa cuando no hay afectación cutánea relevante que incline hacia el metotrexato. - Leflunomida L04AA13
El tercer csDMARD licenciado para esta indicación, en la misma posición que la sulfasalazina.
Conclusión
En la artritis psoriásica periférica el metotrexato es el csDMARD inicial preferido, pero con una condición que la guía pone por escrito y conviene no perder al citarla: solo en quienes tienen afectación cutánea clínicamente relevante. Y con un límite igual de explícito: no cubre la enfermedad axial, donde los csDMARD se juzgan no relevantes, ni es la primera respuesta a la entesitis inequívoca, donde la propuesta es un biológico. Esta ficha es además la segunda que se apoya en la misma farmacoterapia del metotrexato, y sirve para ver qué se gana con esa separación: el cronograma hepático, los umbrales de fibrosis y la suspensión un mes antes de la concepción no se han vuelto a escribir. Lo que cambia entre una indicación y la otra cabe en tres líneas de `variaciones`: el glucocorticoide acompañante, el alcance por manifestación y el reloj de tres y seis meses.
Referencias
- EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis; 2024
PMID 38499325 · revisión sistemática