Parte II · FarmacoterapiaL04AX03
Farmacoterapia con metotrexato
Alcance
Sirve a cualquier indicación del metotrexato a dosis bajas semanales como inmunomodulador. Lo que sigue depende de la molécula y no del problema tratado: el hígado y el pulmón son los órganos que acotan su uso se trate una artritis o una psoriasis, y el perfil reproductivo es el mismo en todas. La primera regla, y la que más daño evita, tampoco cambia con la indicación: la pauta es SEMANAL, y confundirla con una diaria es la causa clásica de toxicidad grave por sobredosificación.
Indicaciones que la usan
Antes de la primera dosis
| Prueba | Para qué | Quién |
|---|---|---|
| Enzimas hepáticas y pruebas de función hepática | Es el resultado que decide si se puede empezar. En el hígado graso no alcohólico, el metotrexato queda restringido a quien las tiene normales PMID 34101387 | Especialista |
| Estadificación no invasiva de la fibrosis hepática | Descartar fibrosis avanzada antes de exponer el hígado; conviene valorar además la consulta con gastroenterología o hepatología PMID 34101387 | Especialista |
| Valoración de enfermedad pulmonar preexistente | La enfermedad pulmonar previa es factor de riesgo de neumonitis por metotrexato, y al paciente hay que informarle de ese riesgo aumentado antes de iniciar PMID 34101387 | Especialista |
| Anticuerpo core y antígeno de superficie del virus de la hepatitis B | El estado serológico frente al VHB decide si hace falta profilaxis antiviral al escalar a un biológico, y conocerlo antes evita tener que frenar el escalón cuando toque PMID 34101387 | Especialista |
Cronograma de monitorización
| Fase | Periodo | Pruebas | Frecuencia | Quién |
|---|---|---|---|---|
| Basal · antes de la primera dosis | — | Enzimas hepáticas y pruebas de función hepática; Valoración de enfermedad pulmonar preexistente; Serología del virus de la hepatitis B | — | Especialista PMID 34101387 |
| Mantenimiento | Durante todo el tratamiento | Enzimas hepáticas y pruebas de función hepática | Cada 4 a 8 semanas en el paciente con hígado graso no alcohólico. Para el resto de los pacientes, la guía de 2021 no fija el intervalo: remite explícitamente a sus ediciones de 2008, 2012 y 2015 para el cribado previo y la monitorización analítica de rutina. Ese intervalo general es el hueco declarado más abajo. | Compartida PMID 34101387 |
Si el análisis se tuerce
| Parámetro | Punto de corte | Conducta |
|---|---|---|
| Enzimas hepáticas o pruebas de función hepática, antes de iniciar | Fuera del rango normal | No iniciar metotrexato en el paciente con hígado graso no alcohólico. La recomendación a favor del metotrexato en ese contexto está condicionada a que ambas sean normales PMID 34101387 |
| Fibrosis hepática | Estadio 3 o 4 | No usar metotrexato. La restricción alcanza también a cualquier evidencia de enfermedad hepática, no solo a la fibrosis avanzada PMID 34101387 |
| Nódulos subcutáneos bajo tratamiento | Progresión | Cambiar a un DMARD distinto del metotrexato, sobre la premisa de que este contribuye a la progresión. Con nódulos estables no hay estudios que comparen estrategias y la conducta queda abierta PMID 34101387 |
| Intolerancia a la pauta oral semanal | Efectos adversos que impiden mantenerla | Antes de cambiar de fármaco: repartir la dosis oral en 24 horas, pasar a inyección subcutánea semanal o aumentar el ácido fólico o folínico. Cambiar de DMARD es el último paso, no el primero PMID 34101387 |
Seguridad reproductiva
| Etapa | Compatibilidad | Enunciado |
|---|---|---|
| Gestación | contraindicado | Debe evitarse en el embarazo a cualquier dosis y suspenderse al menos un mes antes de la concepción planificada, cambiando entonces a otro fármaco compatible con el embarazo para no perder el control de la enfermedad materna (GRADE 1A, grado de acuerdo 98 %). En la mujer tratada con dosis bajas (≤25 mg por semana) en el mes previo a la concepción, el suplemento de ácido fólico 5 mg al día se mantiene hasta la semana 12 (GRADE 1B, grado de acuerdo 99,5 %). Ante una concepción no planificada con dosis bajas el riesgo fetal es mínimo: se suspende de inmediato, se continúa el ácido fólico y se valora la derivación precoz a medicina fetal (GRADE 1C, grado de acuerdo 100 %). PMID 36318966 |
| Lactancia | evitar | Aunque solo se excretan cantidades mínimas en la leche, no puede recomendarse durante la lactancia por riesgos teóricos y datos insuficientes sobre desenlaces (GRADE 2C, grado de acuerdo 99 %). El matiz importa: lo que falta es evidencia, no es que exista daño demostrado. PMID 36318966 |
Periodo de lavado antes de la concepción
- Mujer: Al menos un mes antes de la concepción planificada, con cambio simultáneo a un fármaco compatible con el embarazo
- Varón: No se exige interrupción: la exposición paterna figura como aceptable en la tabla de compatibilidad de la fuente
Atención compartida
Quién responde de cada acto entre el especialista que indica y el médico que sigue.
Corresponde al especialista
- Comprobar enzimas y función hepática antes de la primera dosis
- Estadificar la fibrosis hepática y valorar consulta con gastroenterología o hepatología en el paciente con hígado graso no alcohólico
- Informar del riesgo aumentado de neumonitis al paciente con enfermedad pulmonar preexistente, antes de iniciar
- Comanejar con hepatología al paciente con riesgo de reactivación del virus de la hepatitis B
- Planificar con la paciente la suspensión un mes antes de cualquier gestación buscada, y el fármaco compatible que la sustituirá
Corresponde al médico de seguimiento
- Repetir enzimas y función hepática según el cronograma
- Reforzar en cada contacto que la pauta es SEMANAL, y verificar que el paciente no la ha convertido en diaria
- Ante intolerancia digestiva, aplicar primero las medidas de rescate —dosis repartida, vía subcutánea, más ácido fólico— antes de plantear el cambio de fármaco
Lo que esta farmacoterapia todavía no cubre
Huecos declarados
- Interacciones. Ninguna de las fuentes accesibles para esta farmacoterapia enumera las interacciones que cambian la dosis del metotrexato. Escribirlas de memoria sería el fallo que este repositorio existe para impedir, y en este fármaco concreto una interacción omitida o inventada se traduce en mielosupresión. Se buscó en: Guía de tratamiento de la artritis reumatoide de la ACR de 2021, que remite el cribado y la monitorización de rutina a sus ediciones previas, y guía de la BSR de embarazo y lactancia, que no cubre interacciones.
- Estratificación farmacogenética. No se localizó una guía de implementación farmacogenética que fije la dosis de inicio del metotrexato por genotipo, como sí existe para las tiopurinas. Declararlo evita que la ausencia se lea como que el fármaco no tiene variabilidad genética conocida. Se buscó en: Guías de práctica clínica de artritis reumatoide indexadas en PubMed.