Módulo: Trastornos del Movimiento II

El Concepto de "Banderas Rojas"

Las "Banderas Rojas" son signos y síntomas atípicos que deben alertar al médico de que un paciente probablemente no tiene Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI), sino un parkinsonismo-plus o secundario. Su identificación es la habilidad más importante en el diagnóstico diferencial, ya que cambia radicalmente el pronóstico y el manejo. Las banderas rojas clave incluyen: caídas precoces, mala respuesta a Levodopa, simetría de síntomas desde el inicio, disautonomía precoz y severa, y anormalidades de los movimientos oculares.

Parkinsonismos-Plus (Atípicos)

• Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP): El perfil clásico es un parkinsonismo simétrico con marcada inestabilidad postural y caídas precoces (típicamente hacia atrás), rigidez del cuello (retrocolis) y la característica parálisis de la mirada vertical hacia abajo.
• Atrofia Multisistémica (AMS): La clave del diagnóstico es la disautonomía precoz y severa (hipotensión ortostática, incontinencia urinaria). Puede presentarse con predominio de parkinsonismo (AMS-P) o de ataxia (AMS-C).
• Degeneración Corticobasal (DCB): Se caracteriza por un parkinsonismo marcadamente asimétrico, asociado a apraxia, mioclonías y el fenómeno de la "mano ajena".

Concepto y Manejo de la Corea

La corea se caracteriza por movimientos involuntarios, breves, irregulares y fluyentes que parecen "bailar" de un grupo muscular a otro. No son rítmicos y pueden ser parcialmente incorporados en movimientos voluntarios (paraquinesias).

• Signos Patognomónicos: Milkmaid's grip (fluctuación de la fuerza al apretar los dedos del médico) y signo de la lengua en "Jack-in-the-box" (incapacidad de mantener la lengua protruida).
• Causas Críticas:
  • Huntington: Antecedentes familiares, deterioro cognitivo y psiquiátrico.
  • Sydenham: Niños/adolescentes tras infección por estreptococo (Fiebre Reumática).
  • Wilson: Pacientes jóvenes, buscar anillo de Kayser-Fleischer y afectación hepática.
  • Secundarias: Hiperglucemia no cetósica (frecuente en adultos mayores), fármacos (anticonceptivos, L-Dopa) y embarazo (corea gravídica).

Enfermedad de Parkinson: Más que un trastorno motor

Aunque el diagnóstico se basa en la bradicinesia, los síntomas no motores (SNM) suelen aparecer años antes y son claves para la calidad de vida.

• Premotores: Anosmia (pérdida de olfato), estreñimiento crónico y Trastorno del Comportamiento del Sueño REM (RBD - el paciente actúa sus sueños).
• Avanzados: Depresión, ansiedad, disautonomía (hipotensión ortostática, disfunción eréctil) y deterioro cognitivo/demencia (tardío).

Abordaje Inicial y Tratamiento

La decisión de iniciar fármacos depende del impacto funcional.

• Levodopa: El más eficaz. Preferido en >70 años por su seguridad cognitiva.
• Agonistas Dopaminérgicos (Pramipexol, Ropinirol): Considerados en jóvenes para retrasar discinesias, pero con alto riesgo de Trastornos del Control de Impulsos (hipersexualidad, juego patológico).
• Complicaciones Motoras:
  • Wearing-off: El efecto de la dosis dura cada vez menos.
  • Discinesias: Movimientos coreiformes debidos a picos de Levodopa.

Diferenciación del Temblor

El temblor es una oscilación rítmica producida por contracciones alternantes o sincrónicas de músculos antagonistas.

• Temblor Esencial (TE): Bilateral, acción (postural/cinético), mejora con alcohol. No hay bradicinesia.
• Temblor Parkinsoniano: Reposo, asimétrico ("contar monedas"), disminuye con la acción, asociado a rigidez.
• Temblor Cerebeloso / Intención: Empeora al acercarse al objetivo (dismetría), sugiere lesión en fosa posterior.
• Red Flags: Inicio súbito (ACV), progresión rápida, asimetría marcada en sospecha de TE, o signos neurológicos adicionales.