Prólogo clínico
La primera parte del examen neurológico abre la puerta al razonamiento diagnóstico. En menos de cinco minutos debe identificar datos de alarma, definir si el cuadro es focal o difuso y priorizar estudios complementarios. Este módulo propone un guion estructurado que puede reutilizar en guardias, consulta externa y telemedicina.
Algoritmo de aproximación
Utilice este algoritmo de cribado para organizar la entrevista y la exploración física durante los primeros minutos de contacto con la persona paciente.
Precise síntoma principal, inicio y factores moduladores. Valide antecedentes vasculares, tóxicos o traumáticos.
Evalúe Glasgow, orientación y respuesta a órdenes simples. Identifique signos de encefalopatía metabólica.
Inspeccione pares II, III, IV, VI y VII en busca de anisocoria, nistagmo o asimetría facial.
Combine hallazgos con la cronología para decidir si se requiere neuroimagen urgente, laboratorio o vigilancia estrecha.
Use estos disparadores verbales para no omitir pasos clave mientras mantiene el contacto visual con la persona paciente.
Pregunte por debut súbito, cefalea intensa y déficit focal. Si dos respuestas son afirmativas, priorice protocolo de código cerebro.
Evalúe orientación, memoria inmediata y comprensión de órdenes de dos pasos. Documente alteraciones con lenguaje descriptivo, no solo con cifras.
Pida seguimiento de objeto, observe simetría facial en reposo y movimiento, y verifique articulación de palabras complejas.
Puntos clave
Esta síntesis condensa los elementos imprescindibles para ubicar una lesión y comunicar hallazgos siguiendo las recomendaciones de UpToDate y guías docentes actuales.
Registrar hallazgos con terminología precisa, preparar casos para discusión y avanzar a Parte 2 (motor y cerebelo).
Utilice el siguiente esquema para ubicar rápidamente la posible localización anatómica antes de profundizar en exploraciones específicas.
Recuerde que el SNC incluye estructuras supratentoriales e infratentoriales; el SNP integra nervios craneales, plexos y nervios periféricos. Relacionar síntomas con estos bloques acelera la localización.
Verifique primero alerta y atención antes de juzgar memoria o lenguaje; un déficit atencional puede simular amnesia o afasia.
Realice una inspección general antes de pruebas específicas, compare siempre ambos lados y documente hallazgos positivos y negativos relevantes.
Use Snellen (6 m) o Rosenbaum (35 cm); registre como 20/X o 6/X. Permita corrección óptica habitual.
Evalúe cada ojo cubriendo el contralateral; compare detección de dedos/movimiento en cuatro cuadrantes.
Defectos homónimos indican lesión retroquiasmática; hemianopsia bitemporal sugiere lesión quiasmática.
Observar bordes papilares, vasos (calibre, cruces), mácula y presencia de hemorragias o exudados. Papiledema: borramiento del borde, vasos engrosados, elevación.
Evalúe reflejo directo y consensual en ambiente tenue. Si sospecha defecto pupilar aferente (DPA), utilice el Swinging Flashlight Test.
Dilatarse al iluminar sugiere DPA y lesión prequiasmática (retina o nervio óptico).
Documente anisocoria (>1 mm) en luz y oscuridad, y correlacione con ptosis/diplopía.
Relacione movimientos con la inervación para interpretar limitaciones.
Ptosis + midriasis sugieren compromiso del III; incapacidad para abducir indica lesión del VI; diplopía vertical que mejora con inclinación contralateral sugiere compromiso del IV.
Diferencie parálisis (incapacidad completa) de paresia (limitación parcial) para documentar gravedad.
Evite el ángulo mandibular (C2-C3). Compare simultáneamente lados y registre alteraciones como hipoestesia o disestesia.
Componentes esenciales
Registre datos objetivos y comparables que respalden el análisis. Utilice escalas cuando sean pertinentes, pero no omita la descripción fenomenológica.
Utilice la estructura Situation-Background-Assessment-Recommendation para comunicar hallazgos a neurología o medicina interna.
Paciente de 67 años con hemiparesia derecha súbita hace 40 minutos.
Hipertensión arterial, fibrilación auricular sin anticoagulación.
Glasgow 15, desviación ocular izquierda, paresia facial central derecha.
Activar código ictus, solicitar TAC de cráneo urgente y perfil de coagulación.
Practique con un compañero o en simulación clínica siguiendo la secuencia propuesta. Use un cronómetro y compare resultados.
Nervios craneales
Desplácese por cada marcador numerado para revisar qué evalúa cada par craneal y cómo comprobarlo junto a la persona paciente. En pantallas táctiles, los recuadros se muestran automáticamente para facilitar su consulta.
Función: Olfacción bilateral.
Prueba: Identificar olores familiares (café, jabón) ocluyendo una fosa cada vez.
Función: Agudeza y campos visuales.
Prueba: Campos por confrontación y lectura de caracteres impresos o tarjeta de Snellen.
Función: Elevación palpebral, movimientos verticales y mediales, reflejo fotomotor.
Prueba: Evaluar tamaño y reactividad pupilar y seguimiento vertical en "H".
Función: Depresión ocular en aducción (oblicuo superior).
Prueba: Pida mirada hacia abajo y adentro buscando diplopía o limitación.
Función: Sensibilidad facial y musculatura masticatoria.
Prueba: Tocar con algodón en V1-V3 y valorar fuerza del masetero mientras muerde.
Función: Abducción ocular (recto lateral).
Prueba: Seguimiento horizontal verificando abducción completa y ausencia de diplopía.
Función: Mímica facial, gusto 2/3 anteriores y lagrimación.
Prueba: Solicite sonrisa, elevación de cejas y cierre ocular contra resistencia.
Función: Audición y equilibrio.
Prueba: Prueba de susurro y maniobras de Rinne/Weber si se sospecha hipoacusia.
Función: Sensibilidad faríngea y reflejo nauseoso.
Prueba: Tocar pared faríngea lateral y valorar gusto posterior si es pertinente.
Función: Elevación del paladar, voz y control laríngeo.
Prueba: Pida decir "ah" y observe elevación simétrica del paladar y timbre vocal.
Función: Fuerza de esternocleidomastoideo y trapecio.
Prueba: Elevar hombros y rotar cabeza contra resistencia del examinador.
Función: Movilidad lingual intrínseca y extrínseca.
Prueba: Pedir protruir la lengua, observar desviación o fasciculaciones.
Guía práctica
Utilice esta tabla para estructurar la enseñanza en vivo y asegurar que cada estudiante practique los pasos esenciales del estado mental y los pares craneales I-VI.
Asigne roles (examinador, paciente, observador), cronometre cada bloque y rote hasta completar la secuencia completa.
Documente hallazgos en tiempo real en una ficha compartida para reforzar comunicación clínica.
| Componente | Paso específico | Hallazgo normal esperado | Notas / Observaciones |
|---|---|---|---|
| Estado mental | 1. Nivel de conciencia | Alerta, responde coherentemente. | Observar durante toda la interacción. |
| Estado mental | 2. Orientación (Tiempo, Persona, Lugar) | Responde correctamente a las 3 esferas. | Preguntar fecha, nombre y ubicación actual. |
| Estado mental | 3. Atención (series / deletreo) | Completa serie 100-7 o deletrea "MUNDO" al revés sin errores significativos. | Valorar esfuerzo, distracciones y autocorrecciones. |
| Estado mental | 4. Memoria inmediata | Repite 3 palabras inmediatamente. | Utilizar palabras no relacionadas (ej. casa, lago, perro). |
| Estado mental | 5. Memoria reciente | Recuerda las 3 palabras tras 3-5 minutos. | Preguntar al finalizar otras pruebas. |
| Estado mental | 6. Lenguaje (comprensión) | Sigue un comando complejo de 2-3 pasos. | Ejemplo: "Tome este papel, dóblelo y colóquelo en el suelo". |
| NC I (Olfatorio) | 1. Evaluar cada fosa con esencia no irritante | Detecta/identifica olor bilateralmente. | Usar café o menta; evitar alcohol. |
| NC II (Óptico) | 1. Agudeza visual (ojo por ojo) | Lee línea acorde a edad/corrección (20/20 aprox.). | Registrar con corrección habitual. |
| NC II (Óptico) | 2. Campos visuales por confrontación | Detecta estímulos en cuatro cuadrantes. | Paciente fija la mirada en la nariz del examinador. |
| NC II (Óptico) | 3. Reflejo fotomotor directo y consensual | Constricción rápida y simétrica. | Ambiente tenue; registrar anisocoria. |
| NC II (Óptico) | 4. Swinging flashlight test | Mantiene constricción al alternar luz. | Identificar defecto pupilar aferente. |
| NC II (Óptico) | 5. Fondo de ojo | Papila nítida, vasos normales, mácula conservada. | Simular si no hay oftalmoscopio real. |
| NC III, IV, VI | 1. Inspección de párpados y posición | Sin ptosis, ojos alineados. | Documentar anisocoria o desviación. |
| NC III, IV, VI | 2. Seguimiento en H | Movimientos completos sin diplopía. | Preguntar síntomas en cada dirección. |
| NC III, IV, VI | 3. Convergencia | Convergencia simétrica. | Objeto a 5-7 cm de la nariz. |
| NC V (Trigémino) | 1. Sensibilidad táctil V1-V3 bilateral | Percibe igual ambos lados. | Usar algodón o dedo; comparar simultáneo. |
| NC V (Trigémino) | 2. Motor: maseteros/temporales | Contracción fuerte y simétrica. | Palpar durante apertura/cierre. |
| NC V (Trigémino) | 3. Reflejo corneal | Parpadeo bilateral. | Estímulo lateral con algodón fino. |
Evaluación formativa
Utilice la siguiente rúbrica para asignar retroalimentación cuantitativa durante la práctica supervisada. Puntúe cada criterio de 1 (necesita mejorar) a 3 (excelente).
| Criterio | Excelente (3 pts) | Bueno (2 pts) | Necesita mejorar (1 pt) | Puntaje |
|---|---|---|---|---|
| Secuencia y sistemática | Sigue orden lógico y completo para cada par craneal. | Orden mayormente lógico; omite paso menor. | Desorganizado; omite pasos importantes. | /3 |
| Técnica NC II | Realiza AV, campos, pupilas y DPA correctamente. | Mayoría correcta con errores menores. | Errores significativos (no cubre ojo, mala iluminación). | /3 |
| Técnica NC III, IV, VI | Inspección + movimientos suaves completos, indaga diplopía. | Evalúa movimientos pero puede ser rápido/incompleto. | Movimientos bruscos; no evalúa todas direcciones. | /3 |
| Técnica NC V | Evalúa sensibilidad comparativa y motor en detalle. | Evalúa sensibilidad y motor con leve falta de detalle. | Omite ramas o no compara lados. | /3 |
| Comunicación con paciente | Instrucciones claras, lenguaje profesional y empático. | Instrucciones adecuadas pero mejorables. | Instrucciones confusas o trato inadecuado. | /3 |
| Total | — | — | — | /15 |
Materiales para el estudiante
Distribuya este esquema como e-book o documento editable para que la cohorte prepare y repase la evaluación de estado mental y pares craneales I-VI.
Bienvenida a la asignatura, relevancia del razonamiento clínico y objetivos de aprendizaje semanales alineados con el plan de clase.
Incluya diagramas simples de SNC/SNP, localización anatómica y relación síntoma-vía.
Consejos prácticos basados en UpToDate: comparación bilateral, instrucciones claras, sistematización.
Perlas clínicas y errores frecuentes
Replique esta checklist en su cuaderno clínico o digitalice en su EMR.
Recursos accionables
Refuerce lo aprendido con herramientas digitales y simulaciones. Utilice la hoja de ruta sugerida para integrar la exploración motora, sensitiva y cerebelosa.
Siguiente módulo
Próximamente disponible. Regístrese para recibir la notificación de lanzamiento.
Organice una sesión con voluntario o simulador donde la persona facilitadora narre cada paso y comente hallazgos normales mientras ejecuta las maniobras.
Describa en voz alta qué espera encontrar (lucidez, respuesta focalizada, pupilas 3 mm simétricas, campos completos) y qué hallazgos ameritarían escalamiento.
Dirija una práctica enfocada en músculos extraoculares y trigémino explicando qué buscar en cada fase para identificar limitaciones, diplopía, nistagmo o asimetrías faciales.
Invite al grupo a verbalizar hallazgos normales (movimientos conjugados, sensibilidad íntegra, reflejo corneal presente) y a plantear qué lesiones justificarían cambios.