1. Guía Clínica & Decisiones de Cabecera
Fundamentos fisiopatológicos, semiología bayesiana y protocolos IDSA / UpToDate
Desmonte de Dogmas: La Trampa del Cuello Flexible
La rigidez de nuca, el signo de Kernig y el de Brudzinski NO confirman ni descartan meningitis. Presentan cocientes de verosimilitud positivos (LR+) cercanos a 1.0 (0.94 y 0.97) y sensibilidades muy pobres (30% y 5%). Un paciente febril con dolor de cabeza que mueve el cuello libremente PUEDE TENER MENINGITIS BACTERIANA AGUDA. La conducta correcta es el umbral de acción temprano: puncionar y tratar antes.
Evidencia Diagnóstica del Examen Meníngeo (Thomas 2002 / Cochrane 2020)
| Signo o Hallazgo | Sensibilidad | Especificidad | LR+ | Implicación Bayesiana |
|---|---|---|---|---|
| Rigidez de Nuca | 0.30 (30%) | Alta (0.68) | 0.94 | LR ≈ 1: apenas altera la probabilidad pre-test. Su ausencia no descarta. |
| Signo de Kernig | 0.05 (5%) | 0.95 | 0.97 | Presente en solo 1 de cada 20 pacientes confirmados por PL. |
| Signo de Brudzinski | 0.05 (5%) | 0.95 | 0.97 | Idéntico a Kernig: no discrimina en el punto de corte usual. |
| Sacudida Cefálica (Jolt) | 0.65 – 0.75 | 0.60 – 0.70 | No medido | 2-3 giros/seg; sensibilidad superior pero certeza baja (Cochrane). |
| Tríada Clásica (Al menos 1) | 0.99 – 1.0 | Baja | — | Fiebre + Rigidez + Alteración mental. Si faltan los 3, meningitis es improbable. |
Secuencia Tiempo-Dependiente (Door-to-Antibiotic)
Vía Rápida: Sin Criterios de TC
- Hemocultivos inmediatos (2 frascos sin retraso).
- Punción Lumbar (PL) inmediata en box de agudos.
- Dexametasona 10 mg IV + Antibióticos empíricos inmediatamente tras el LCR.
Vía Alarma: Con Criterios de TC
- Hemocultivos inmediatos.
- Dexametasona IV + Antibióticos empíricos AHORA (antes de mover a imagen).
- TC de cráneo para descartar herniación cerebral.
- Punción Lumbar si la TC no muestra contraindicación.
* Regla de Oro UpToDate / IDSA: La TC JAMÁS debe retrasar la infusión de antibióticos ni la dexametasona.
Criterios de TC de Cráneo antes de Punción Lumbar (Hasbun R / IDSA)
- Déficit neurológico focal nuevo (paresia, pares craneales motores, asimetría).
- Alteración del estado mental (Glasgow < 15, letargia o coma).
- Crisis convulsiva reciente (en los últimos 7 días).
- Papiledema comprobado en el fondo de ojo.
- Inmunocompromiso grave (VIH avanzado, trasplante, quimioterapia).
- Enfermedad conocida del SNC previa (masa, neurocirugía, ACV previo).
Interpretación Comparativa del Líquido Cefalorraquídeo
| Patrón | Presión (mmH₂O) | Leucocitos / mm³ | Predominio | Cociente Glucosa LCR/Suero | Proteínas (mg/dL) |
|---|---|---|---|---|---|
| Bacteriana Aguda | > 200–300 | 1.000 – 10.000+ | Neutrófilos (>80%) | < 0.4 (< 40 mg/dL) | > 100–500+ |
| Viral (Aséptica) | Normal o leve ↑ | 50 – 500 | Linfocitos | > 0.6 (Normal) | 50 – 100 |
| Encefalitis VHS | Normal o leve ↑ | 50 – 500 (+ hematíes) | Linfocitos | > 0.6 (Normal) | 60 – 150 (PCR +) |
| Tuberculosa / Fúngica | > 250 | 100 – 500 | Linfocitos | < 0.3 (Muy baja) | > 100–500+ |
1. Terapia Antimicrobiana Empírica según Edad y Condición Predisponente (UpToDate / IDSA)
Recomendaciones estándar de UpToDate basadas en Tunkel AR et al. Clin Infect Dis 2004.
| Factor Predisponente / Edad | Patógenos Bacterianos Comunes | Terapia Antimicrobiana Empírica Recomendada |
|---|---|---|
| < 1 mes (Neonatos) | Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes | Ampicilina + Cefotaxima; O Ampicilina + Aminoglucósido |
| 1 a 23 meses (Lactantes) | Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli | Vancomicina + Cefalosporina de 3.ª gen ¶ Δ ⋄ |
| 2 a 50 años (Adultos jóvenes) | Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae | Vancomicina + Cefalosporina de 3.ª generación ¶ Δ ⋄ |
| > 50 años | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos aerobios | Vancomicina + Ampicilina + Cefalosporina de 3.ª generación ¶ Δ |
| Trauma craneal: Fractura de base | S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococos beta-hemolíticos grupo A | Vancomicina + Cefalosporina de 3.ª generación ¶ Δ |
| Trauma penetrante de cráneo | Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis), bacilos gramnegativos aerobios (incluyendo P. aeruginosa) | Vancomicina + Cefepima; O Vancomicina + Ceftazidima; O Vancomicina + Meropenem |
| Postneurocirugía | Bacilos gramnegativos aerobios (incluyendo P. aeruginosa), S. aureus, estafilococos coagulasa negativos (especialmente S. epidermidis) | Vancomicina + Cefepima; O Vancomicina + Ceftazidima; O Vancomicina + Meropenem |
| Inmunocomprometidos | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos aerobios (incluyendo P. aeruginosa) | Vancomicina + Ampicilina + Cefepima; O Vancomicina + Meropenem § |
* Para dosificación exacta, referirse a la tabla de dosis intravenosas en meningitis aguda del adulto y pediátrica.
¶ Ceftriaxona o cefotaxima: Cefalosporinas de 3.ª generación de elección por penetración y actividad contra S. pneumoniae y N. meningitidis.
Δ Adición de Rifampicina: Algunos expertos recomiendan añadir rifampicina si se administra simultáneamente dexametasona (para prevenir fallo terapéutico en neumococo resistente con penetración reducida de vancomicina tras cierre de BHE por esteroide).
⋄ Adición de Ampicilina: Añadir ampicilina si se sospecha clínicamente o epidemiológicamente meningitis causada por Listeria monocytogenes.
§ Meropenem en inmunocompromiso: El meropenem aporta cobertura intrínseca suficiente para Listeria como parte del régimen empírico inicial. No obstante, si se aísla y confirma microbiológicamente Listeria, el paciente debe rotarse a un esquema dirigido que incluya ampicilina.
2. Dosificación Intravenosa Recomendada en Adultos con Función Renal Normal (UpToDate)
Posología para penetración en SNC y concentraciones bactericidas en LCR.
| Fármaco Antimicrobiano | Dosis IV Adultos | Perlas Farmacoclínicas y Monitoreo |
|---|---|---|
| Ceftriaxona | 2 g IV cada 12 horas | Dosis meníngea duplica la estándar de sepsis (1-2 g c/24h). Excelente penetración en meninges inflamadas. |
| Vancomicina | 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 horas | Carga de 20-35 mg/kg en paciente crítico (máx 3.000 mg). Meta valle: 15 a 20 mcg/mL. |
| Ampicilina | 2 g IV cada 4 horas | Cobertura obligada de Listeria monocytogenes (resistente intrínseca a cefalosporinas). |
| Cefepima | 2 g IV cada 8 horas | Cefalosporina 4.ª gen antipseudomónica para trauma penetrante, postneurocirugía o inmunodepresión. |
| Meropenem | 2 g IV cada 8 horas | Carbapenémico de elección para bacilos multirresistentes o anafilaxia previa a penicilinas. |
| Ceftazidima | 2 g IV cada 8 horas | Alternativa antipseudomónica específica en infecciones asociadas a cuidados de la salud. |
| Cefotaxima | 2 g IV cada 4 a 6 horas | Alternativa a ceftriaxona; de elección en neonatos por menor riesgo de hiperbilirrubinemia/kernicterus. |
| Aciclovir | 10 mg/kg IV cada 8 horas | Infundir en 1 hora. Ajustar por peso ideal e hidratar para prevenir nefropatía por cristaluria. |
| Dexametasona | 10 mg IV cada 6 horas por 4 días | 15–20 min antes o con la 1.ª dosis de antibiótico. Mantener solo si se confirma S. pneumoniae. |
| Rifampicina | 600 mg IV/VO cada 24 horas | Coadyuvante en sospecha de neumococo con alta resistencia o infecciones de shunts. |
| TMP-SMX | 5 mg/kg (TMP) IV cada 8 horas | Alternativa de rescate para Listeria monocytogenes en alergia severa a penicilina. |
| Amikacina | 5 mg/kg IV cada 8 horas | Aminoglucósido; pico 25–40 mcg/mL, valle < 4–8 mcg/mL. |
| Gentamicina / Tobramicina | 1.7 mg/kg IV cada 8 horas | Pico 7–9 mcg/mL, valle < 1–2 mcg/mL. |
3. Diagnóstico Diferencial de Meningitis Aséptica (Connolly KJ & Hammer SM / UpToDate)
Causas no purulentas con pleocitosis que deben considerarse ante cultivo bacteriano negativo.
Causas Virales
- • Enterovirus (Coxsackie A/B, Echovirus - 80% de casos)
- • Virus Herpes Simple (VHS-1, VHS-2)
- • Varicela-Zóster (VZV)
- • VIH (infección aguda / seroconversión)
- • Citomegalovirus (CMV) / Epstein-Barr (EBV)
- • Arbovirus, Parotiditis (Mumps), Coriomeningitis linfocítica (LCMV)
Bacterias No Purulentas & Fúngicas
- • Borrelia burgdorferi (Enfermedad de Lyme)
- • Treponema pallidum (Neurosífilis)
- • Mycobacterium tuberculosis (Meningitis TBC)
- • Mycoplasma pneumoniae, Leptospira
- • Foco parameníngeo / Meningitis bacteriana parcialmente tratada
- • Cryptococcus neoformans/gattii, Histoplasma, Coccidioides
Fármacos, Autoinmune & Malignidad
- • AINEs (especialmente Ibuprofeno en colagenopatías)
- • TMP-SMX, Azatioprina, Anti-CD3
- • Autoinmunes: Enfermedad de Behçet, Neurosarcoidosis, LES
- • Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
- • Malignidad: Carcinomatosis meníngea, Linfoma, Leucemia
4. Terapia Antimicrobiana Presuntiva según Tinción de Gram de LCR (UpToDate / Tunkel AR 2004)
Esquema inmediato guiado por morfología microscópica mientras se aguarda el cultivo y la susceptibilidad definitiva.
| Microorganismo Presuntivo en Gram | Terapia Recomendada | Terapias Alternativas |
|---|---|---|
|
Streptococcus pneumoniae Diplococos grampositivos lanceolados |
Vancomicina + Cefalosporina de 3.ª generación (Ceftriaxona o Cefotaxima) ※ Algunos expertos sugieren añadir Rifampicina si se administra Dexametasona simultánea. |
Fluoroquinolona (Moxifloxacino) Recomendado por su excelente penetración en LCR y actividad in vitro; usualmente combinado con Vancomicina o Cefalosporina 3.ª gen. |
|
Neisseria meningitidis Diplococos gramnegativos arriñonados intra/extracelulares |
Cefalosporina de 3.ª generación (Ceftriaxona o Cefotaxima) | Cloranfenicol, Fluoroquinolona, Aztreonam |
|
Listeria monocytogenes Bacilos o cocobacilos grampositivos pleomórficos |
Ampicilina o Penicilina G ※ Debe considerarse la adición de un aminoglucósido (Gentamicina) para sinergia bactericida. |
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) |
|
Haemophilus influenzae Cocobacilos gramnegativos pequeños |
Cefalosporina de 3.ª generación (Ceftriaxona o Cefotaxima) | Cloranfenicol, Cefepima, Meropenem, Fluoroquinolona |
5. Terapia Antimicrobiana Específica según Patógeno Aislado y Susceptibilidad / CIM (Lancet 2012 / UpToDate)
Ajuste definitivo basado en Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) una vez confirmado el aislamiento en cultivo.
| Microorganismo & Perfil de Susceptibilidad (CIM) | Terapia Estándar de Elección | Terapias Alternativas |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | ||
| • Penicilina CIM ≤ 0.06 mcg/mL (sensible) | Penicilina G o Ampicilina | Cefalosporina de 3.ª gen, cloranfenicol |
| • Penicilina CIM ≥ 0.12 mcg/mL y Cefalosporina 3.ª gen CIM < 1 mcg/mL | Cefalosporina de 3.ª generación (Ceftriaxona) | Cefepima, meropenem |
| • Penicilina CIM ≥ 0.12 mcg/mL y Cefalosporina 3.ª gen CIM ≥ 1 mcg/mL |
Vancomicina + Cefalosporina de 3.ª generación ※ Considerar adición de Rifampicina si CIM de Ceftriaxona > 2 mcg/mL. |
Fluoroquinolona (Moxifloxacino) |
| Neisseria meningitidis | ||
| • Penicilina CIM < 0.1 mcg/mL | Penicilina G o Ampicilina | Cefalosporina de 3.ª gen, cloranfenicol |
| • Penicilina CIM 0.1 a 1.0 mcg/mL | Cefalosporina de 3.ª generación | Fluoroquinolona, meropenem, cloranfenicol |
| Listeria monocytogenes | Ampicilina o Penicilina G (+/- aminoglucósido) | Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) |
| Streptococcus agalactiae (Grupo B) | Ampicilina o Penicilina G | Cefalosporina de 3.ª generación |
| Escherichia coli y otras Enterobacterias | Cefalosporina de 3.ª generación | Aztreonam, fluoroquinolona, meropenem, TMP-SMX, ampicilina |
| Pseudomonas aeruginosa | Cefepima o Ceftazidima | Aztreonam, ciprofloxacino, meropenem |
| Acinetobacter baumannii | Meropenem | Colistina o Polimixina B (incluye vía intraventricular/intratecal) |
| Haemophilus influenzae | ||
| • Betalactamasa negativa | Ampicilina | Cefalosporina 3.ª gen, cefepima, fluoroquinolona, aztreonam, cloranfenicol |
| • Betalactamasa positiva | Cefalosporina de 3.ª generación | Cefepima, fluoroquinolona, aztreonam |
| Staphylococcus spp. | ||
| • S. aureus sensible a meticilina (MSSA) | Nafcilina u Oxacilina | Vancomicina, meropenem, linezolid, daptomicina |
| • S. aureus resistente a meticilina (MRSA) | Vancomicina (considerar añadir Rifampicina) | TMP-SMX, linezolid, daptomicina (+ rifampicina) |
| • Staphylococcus epidermidis | Vancomicina (considerar añadir Rifampicina) | Linezolid |
6. Selección de Antibióticos Empíricos en Alergia a Betalactámicos (UpToDate)
Algoritmo de decisión según el tipo de reacción de hipersensibilidad previa en pacientes con sospecha de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad.
| Reacción Previa a Betalactámicos | Régimen Empírico Inicial | Comentarios Clínicos y Adecuación de Cobertura |
|---|---|---|
|
Reacción cutánea leve a penicilina Exantema leve, prurito o urticaria aislada sin anafilaxia, especialmente en la infancia o > 10 años atrás. |
Ceftriaxona o Cefotaxima + Vancomicina |
Reactividad cruzada con cefalosporinas de 3.ª gen es < 1%. • Si se requiere cobertura de Listeria (> 50 años o inmunodepresión), añadir TMP-SMX. • En neutropénicos o inmunocomprometidos graves, considerar cefepima o meropenem si se tolera. |
|
Urticaria leve aislada a cefalosporina Sin anafilaxia (en la infancia / > 10 años) o reacción retardada leve a cefalosporinas. |
Meropenem + Vancomicina |
El Meropenem provee cobertura intrínseca suficiente para Listeria monocytogenes y Pseudomonas aeruginosa dentro del esquema empírico inicial. |
|
Alergia inmediata grave (Anafilaxia) Anafilaxia a penicilina y/o cefalosporina, o antecedentes de SJS/TEN, DRESS, AGEP con cualquier betalactámico. |
Moxifloxacino + Vancomicina |
• Si se requiere cobertura de Listeria (> 50 años / inmunodeprimido), añadir mandatoriamente TMP-SMX. • Si requiere cobertura expandida para bacilos gramnegativos, añadir Aztreonam (siempre que no haya alergia previa grave a aztreonam o ceftazidima). Nota: La reactividad cruzada con carbapenémicos es < 1%, pero para no retrasar el inicio de cabecera, se inicia Moxifloxacino como primera dosis de urgencia. |
|
Hipersensibilidad no mediada por IgE Nefritis intersticial, hepatitis tóxica, citopenias inducidas por fármaco o enfermedad del suero. |
Ceftriaxona o Cefotaxima + Vancomicina |
Estas reacciones son fármaco-específicas (ej. amoxicilina-clavulánico o flucloxacilina). Un antecedente con penicilinas no prohíbe el uso de cefalosporinas de 3.ª generación. Añadir TMP-SMX si hay riesgo de Listeria. |
7. Protocolo de Dosificación y Monitorización de Vancomicina en Adultos (Rybak MJ / UpToDate)
Estrategia farmacocinética en pacientes con función renal normal para garantizar niveles bactericidas que penetren la barrera hematoencefálica inflamada.
Dosis de Carga (Loading Dose)
Calculada sobre el peso corporal real, redondeada al múltiplo de 250 mg más cercano.
Dosis mayor en pacientes críticos / sépticos; dosis menor si hay obesidad extrema o infusión continua.
Dosis de Mantenimiento
Administrada cada 8 a 12 horas (habitual 2 g IV cada 12 h en adultos jóvenes con ClCr normal).
Meta Terapéutica en SNC
Concentración valle (trough) antes de la 4.ª dosis, o AUC 500 a 600 mg·h/L.
2. Flashcards High Yield (Boards USMLE)
Toca cada tarjeta para voltearla y poner a prueba tus conceptos clave de cabecera.
3. Presentación Interactiva (Diapositivas)
Recorre los conceptos nucleares de la clase en formato de diapositivas interactivas.
4. Herramientas Clínicas & Calculadoras
Calculadora bayesiana, verificador de TC previa a PL e interpretador de LCR.
A. Comprobador de Criterios de TC Previa a Punción Lumbar (IDSA)
Marca si el paciente presenta cualquiera de las siguientes alertas:
B. Calculadora Bayesiana de Meningitis (LR+ Thomas 2002)
Visualiza cómo los signos clásicos prácticamente no mueven la aguja diagnóstica:
C. Simulador Citoquímico de LCR
Introduce los valores para clasificar el patrón etiológico orientativo:
5. Caso Clínico Socrático (ABP)
Varón de 34 años con fiebre y cefalea intensa... con cuello flexible. Análisis en 6 etapas.
Viñeta Clínica de Emergencia
Varón de 34 años, sin antecedentes médicos relevantes, que acude a urgencias con cefalea holocraneal de 18 horas de evolución, continua e intensa, con fiebre cuantificada en 38.7 °C, fotofobia y 3 episodios de vómitos matutinos. Está alerta y colabora en el interrogatorio (Glasgow 15). Presión arterial 128/74 mmHg, FC 104 lpm. Examen físico: Flexión cervical libre e indolora. Kernig y Brudzinski negativos.
6. Autoevaluación Interactiva (Quiz)
Preguntas de razonamiento clínico tipo Board con justificación inmediata.