1 Fundamentos del Deterioro Cognitivo & Diagnóstico Diferencial
Definición según criterios DSM-5 / CIE-11 y la regla diagnóstica de las "3 D": Demencia, Delirium y Depresión.
Trastorno Neurocognitivo Menor (DCC)
Deterioro Cognitivo Leve- Evidencia de declive cognitivo moderado en uno o más dominios (atención, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, perceptivo-motor).
- Independencia funcional preservada: El paciente mantiene la autonomía en Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), aunque requiera mayor esfuerzo o estrategias compensatorias.
- No ocurre exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional agudo (delirium).
Trastorno Neurocognitivo Mayor (Demencia)
Síndrome Cognitivo-Conductual Significativo- Evidencia de declive cognitivo sustancial en uno o más dominios cognitivos clave.
- Pérdida de independencia funcional: Los déficits interfieren con la autonomía en actividades cotidianas esenciales (manejo de dinero, medicamentos, compras, vestimenta, aseo).
- Descarte explícito de psiquiatría mayor (ej. Depresión mayor primaria no explicativa del cuadro).
Diagnóstico Diferencial: La Regla de las "3 D"
Comparación clínica imprescindible en la consulta de atención primaria y especialidad.
| Característica | Demencia | Delirium (Confusional Agudo) | Depresión (Pseudodemencia) |
|---|---|---|---|
| Inicio | Insidioso / Gradual (meses o años) | Agudo / Abrupto (horas a días) | Preciso / Subagudo (semanas) |
| Curso Temporal | Crónico, progresivo irreversible | Fluctuante (empeora en la noche) | Diurno (peor en la mañana) |
| Nivel de Conciencia | Preservado hasta etapas muy avanzadas | Alterado / Somnoliento o hiperalerta | Preservado (normal) |
| Atención | Normal al inicio, se altera tardíamente | Muy alterada / Incapaz de fijar atención | Distraíble pero evaluable |
| Quejas del Paciente | Minimiza fallos o anosognosia | Incoherente o alucinado | Exagera fallos cognitivos ("No sé") |
| Reversibilidad | Generalmente irreversible (salvo HPN/B12) | Reversible al tratar causa médica subyacente | Reversible con antidepresivos / psicoterapia |
2 Subtipos Clínicos de Demencia
Características fisiopatológicas, perfiles cognitivos y hallazgos neuroimagenológicos de las etiologías principales.
Enfermedad de Alzheimer (EA)
60% - 70% de todos los casos de demenciaFisiopatología Proteopática
Placas extracelulares de Péptido β-Amiloide (1-42) y ovillos neurofibrilares intracelulares de Proteína Tau hiperfosforilada. Neurodegeneración primaria en la corteza entorrina e hipocampo.
Presentación Clínica Típica
- Amnesia anterógrada episódica (olvidos de eventos recientes, repetición de preguntas).
- Desorientación temporoespacial progresiva.
- Dificultad para encontrar palabras (anomia) y apraxia constructiva.
Demencia Vascular (DV)
15% - 20% de las demenciasMecanismo Etiológico
Isquemia cerebral por enfermedad de pequeño vaso (arteriolosclerosis lacunar), infartos múltiples de grandes vasos o daño microvascular subcortical acumulativo (Enfermedad de Binswanger).
Perfil Clínico
- Deterioro en escalones asociado a eventos vasculares o progresión subcortical.
- Disfunción ejecutiva dominante (lentitud del procesamiento, inatención) sobre la memoria.
- Signos focales tempranos: alteración de la marcha, labilidad emocional y síntomas piramidales.
Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL)
10% - 15% de las demenciasFisiopatología proteica
Depósito de α-Sinucleína en forma de Cuerpos de Lewy intracitoplasmáticos en regiones subcorticales y neocorticales.
Tríada Cardinal + Criterios Mayores
- Fluctuación cognoscitiva: Variaciones marcadas en atención y alerta día a día o momento a momento.
- Alucinaciones visuales bien estructuradas: Recurrentes, detalladas (personas o animales).
- Parkinsonismo espontáneo precoz: Rigidez y bradicinesia coincidente o dentro de 1 año del deterioro cognitivo.
- Trastorno de conducta del sueño REM (actuación vívida de sueños) e hipersensibilidad a neurolépticos.
Demencia Frontotemporal (DFT)
Frecuente en < 65 años (Enfermedad de Pick)Subtipos Clínicos
Atrofia lobar focal frontal y/o temporal por proteinopatías Tau, TDP-43 o FUS.
Manifestaciones Principales
- Variante Conductual (vDFT): Desinhibición social, apatía, conducta obsesivo-compulsiva, pérdida de empatía e hiperoralidad (avidez por dulces).
- Afasia Progresiva Primaria (APP): Variante no fluente (agramatismo) o variante semántica (pérdida del significado de las palabras).
Demencias Reversibles y Tratables: ¡No Olvidar!
Patologías con potencial de curación o mejoría drástica si se diagnostican a tiempo.
1. Hidrocefalia de Presión Normal (HPN)
Tríada de Hakim-Adams:
- Apraxia de la marcha (magnética)
- Incontinencia urinaria predecible
- Deterioro cognitivo subcortical
2. Trastornos Metabólicos y Nutricionales
- • Déficit de Vitamina B12: Demencia + Degeneración combinada subaguda.
- • Hipotiroidismo: Enlentecimiento psicomotor y mixedema.
- • Encefalopatía hepática o renal subaguda.
3. Infecciones & Estructurales
- • Neurosífilis (Dementia Paralytica): VDRL / FTA-ABS en LCR.
- • VIH: Encefalopatía por VIH.
- • Hematoma Subdural Crónico e Hidrocefalia obstructiva.
3 Simulador e Interpretador de Tamizaje Cognitivo (MMSE / MoCA)
Herramienta interactiva para simular el cálculo de puntos y la graduación del deterioro cognitivo según dominios.
Evaluador Rápido MMSE (Mini-Mental State Examination)
Puntuación Máxima: 30 Puntos. Ajustable por años de escolaridad.
Año, estación, mes, día del mes, día de la semana.
País, provincia/estado, ciudad, hospital/lugar, piso.
Nombrar 3 palabras no relacionadas (ej. Peseta, Caballo, Manzana).
Restar de 7 en 7 desde 100 (5 sustracciones) o deletrear "MUNDO" al revés.
Recordar las 3 palabras fijadas en el ítem 3.
Nombrar lápiz/reloj (2), repetir frase (1), orden 3 pasos (3), leer orden (1), escribir frase (1), copiar pentágonos (1).
Continuar seguimiento clínico rutinario si existen quejas subjetivas de memoria.
4 Algoritmo de Abordaje Diagnóstico Estandarizado
Secuencia recomendada desde la sospecha inicial hasta los estudios avanzados.
Confirmación del Deterioro & Anamnesis con Informante
Obtener historia detallada de un familiar o cuidador cercano. Evaluar tiempo de inicio, velocidad de progresión, cambios de personalidad y afectación funcional en AIVD (Pfeffer FAQ).
Tamizaje de 1ª Línea: Laboratorio Clínico Obligatorio
Estudios paraclínicos recomendados en el 100% de los pacientes para descartar causas metabólicas u orgánicas reversibles:
Neuroimagen Estructural (RM Cerebral > TC)
Indicada para descartar lesiones ocupantes de espacio, infartos silentes, hidrocefalia de presión normal y medir el patrón de atrofia lobar (Temporal en EA vs Frontotemporal en DFT).
Estudios de 2ª Línea & Biomarcadores (Especializados)
En pacientes jóvenes (< 65 años), casos atípicos o rápidos: PET-FDG cerebral, Biomarcadores en LCR (β-Amiloide 42, p-Tau, t-Tau) y estudio genético de ApoE4.
5 Esquemas Terapéuticos & Farmacología
Tratamiento sintomático de la cognición y manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD).
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (iAChE)
Indicación: EA Leve a Moderada, DCL y DVAntagonista del Receptor NMDA
Indicación: EA Moderada a SeveraSíntomas Psicológicos y Conductuales de la Demencia (BPSD)
Manejo de agitación, agresividad, alucinaciones y vagabundeo:
Identificar desencadenantes (dolor no expresado, infección urinaria, estreñimiento, sobreestimulación). Terapia de validación, ambiente seguro y rutinas estables.
Si hay riesgo para el paciente o terceros: Antipsicóticos atípicos a dosis mínimas (Quetiapina 12.5-25 mg/día o Risperidona 0.5 mg/día). Advertencia Black Box: Aumento de mortalidad cerebrovascular en ancianos con demencia.
6 Casos Clínicos e Integración Evaluativa
Pon a prueba tu razonamiento clínico con escenarios basados en la práctica real.
Paciente masculino de 74 años con alteración de la marcha y fallos de memoria
Un hombre de 74 años es llevado a la consulta por su esposa debido a una historia de 8 meses de alteración en la marcha, describiendo que "parece que los pies se le pegan al suelo". En los últimos 3 meses ha presentado incontinencia urinaria de urgencia episódica. Al interrogatorio, la esposa nota bradipsiquia y olvidos frecuentes de hechos recientes. En el examen físico no presenta rigidez ni temblor de reposo. La TC cerebral demuestra dilatación ventricular (ventriculomegalia) desproporcionada al grado de atrofia cortical.
¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?
Paciente femenina de 68 años con alucinaciones y fluctuación cognitiva
Una mujer de 68 años es evaluada por presentar episodios donde afirma ver niños jugando en su sala de estar (alucinaciones visuales detalladas no amenazantes). Su familia refiere que hay días en los que está perfectamente lúcida y conversadora, mientras que otros días pasa aletargada e incapaz de mantener una conversación. Al examen físico destaca leve rigidez simétrica en extremidades superiores y bradicinesia.
¿Cuál es la conducta diagnóstica y terapéutica más adecuada?