1. Guía Clínica & Decisiones de Cabecera
Semiología de la ictericia, espectro litiásico y criterios de Tokyo 2018
Desmonte de Dogmas: la colangitis no se cura solo con antibiótico
En la colangitis aguda, el antibiótico trata la bacteriemia, no la obstrucción. Una vía biliar obstruida e infectada es un absceso en un tubo cerrado: el grado II exige drenaje temprano (24-48 h) y el grado III, drenaje urgente. Antes de pedir cualquier imagen, la anamnesis ya separa el patrón: color de la orina y de las heces, dolor, fiebre, prurito.
Tres patrones de ictericia y el cociente R
R = (ALT / LSN) ÷ (FA / LSN). Se calcula con las mismas unidades y sus límites superiores normales.
| Patrón | Laboratorio | Cociente R | Causas típicas |
|---|---|---|---|
| Prehepático (hemolítico) | Bilirrubina indirecta, orina sin bilis, ALT/FA normales, LDH alta, haptoglobina baja | — | Hemólisis, Gilbert, eritropoyesis ineficaz |
| Hepatocelular | ALT y AST muy elevadas, FA normal o discreta, INR alto si falla la síntesis | ≥ 5 | Hepatitis viral, alcohol, fármacos, isquemia, autoinmune |
| Colestásico | FA y GGT ≥ 2-3 × LSN, bilirrubina directa alta, transaminasas moderadas | ≤ 2 | Coledocolitiasis, tumor de cabeza de páncreas, colangiocarcinoma, CBP, CEP |
| Mixto | Ambos patrones elevados | 2 - 5 | Colestasis por fármacos, hepatitis colestásica |
Anamnesis que cambia la conducta
- Coluria + acolia: bilirrubina conjugada que no llega al intestino. Orina clara con ictericia sugiere hiperbilirrubinemia indirecta.
- Prurito: sales biliares; colestasis, a menudo crónica.
- Cólico en hipocondrio derecho: litiasis. Ictericia indolora y progresiva: neoplasia hasta demostrar lo contrario.
- Fiebre con escalofríos: infección de la vía biliar. Pérdida de peso: neoplasia.
Exploración dirigida
- Murphy (inspiración interrumpida): colecistitis aguda.
- Courvoisier-Terrier (vesícula palpable e indolora con ictericia): obstrucción distal, sospechar neoplasia.
- Estigmas de hepatopatía crónica: origen hepatocelular crónico.
- Fiebre, hipotensión, confusión: colangitis grave; actuar en la primera hora.
El espectro de la patología biliar litiásica
| Entidad | Clínica | Imagen | Conducta |
|---|---|---|---|
| Cólico biliar | Dolor en HCD 30 min a 5 h tras comida grasa; sin fiebre; laboratorio normal | Eco: litos con sombra acústica | Colecistectomía electiva |
| Colecistitis aguda | Dolor > 6 h, fiebre, Murphy +, leucocitosis y PCR altas | Pared > 4 mm, líquido perivesicular, Murphy ecográfico | Ayuno, líquidos, analgesia, antibiótico, colecistectomía temprana (idealmente < 72 h) |
| Coledocolitiasis | Dolor, ictericia intermitente, coluria, acolia; patrón colestásico | Colédoco > 6 mm; colangio-RM o ecoendoscopia si hay duda | CPRE con extracción si la probabilidad es alta |
| Colangitis aguda | Fiebre + ictericia + dolor (Charcot); con hipotensión y confusión, péntada de Reynolds | Dilatación de la vía biliar | Antibiótico y drenaje biliar según gravedad |
| Pancreatitis biliar | Dolor epigástrico en barra, lipasa ≥ 3 × LSN | Eco para buscar litiasis | CPRE solo si hay colangitis u obstrucción persistente |
Criterios de Tokyo 2018: colangitis aguda
A. Inflamación sistémica
Fiebre > 38 °C y/o escalofríos; leucocitos < 4.000 o > 10.000; PCR ≥ 1 mg/dL.
B. Colestasis
Bilirrubina total ≥ 2 mg/dL; FA, GGT, AST o ALT > 1,5 × LSN.
C. Imagen
Dilatación biliar o evidencia de etiología (litiasis, estenosis, stent).
Sospecha: un ítem de A más uno de B o C. Diagnóstico definitivo: un ítem de A, uno de B y uno de C.
| Grado | Definición | Conducta |
|---|---|---|
| I (leve) | No cumple criterios de II ni de III | Antibiótico; la mayoría responde en 24-48 h; tratar la causa de forma electiva |
| II (moderada) | Dos de: leucocitos > 12.000 o < 4.000; fiebre ≥ 39 °C; edad ≥ 75 años; bilirrubina ≥ 5 mg/dL; hipoalbuminemia | Drenaje biliar temprano (24-48 h) |
| III (grave) | Disfunción orgánica: hipotensión con vasopresores, alteración de conciencia, PaO₂/FiO₂ < 300, creatinina > 2 mg/dL u oliguria, INR > 1,5, plaquetas < 100.000 | Soporte vital y drenaje biliar urgente |
Colecistitis aguda (Tokyo 2018)
- A. Murphy, o dolor, masa o defensa en HCD.
- B. Fiebre, PCR elevada, leucocitosis.
- C. Imagen característica.
- Sospecha: A + B. Definitivo: A + B + C.
- Alitiásica: paciente crítico o con ayuno y nutrición parenteral prolongados; mortalidad alta.
Probabilidad de coledocolitiasis (ASGE)
- Alta (lito en imagen, colangitis, o bilirrubina > 4 mg/dL con colédoco dilatado): CPRE directa.
- Intermedia (pruebas hepáticas anormales, edad > 55, colédoco dilatado): ecoendoscopia o colangio-RM antes de CPRE.
- Baja: colecistectomía con evaluación intraoperatoria si procede.
Elección razonada de imagen
- Ecografía: primer estudio; detecta litiasis vesicular, pared engrosada, líquido perivesicular y dilatación biliar. Ve mal el colédoco distal.
- Colangio-RM: no invasiva; define estenosis y litos en la probabilidad intermedia.
- Ecoendoscopia: muy sensible para microlitiasis y coledocolitiasis pequeña, y para tumores ampulares o pancreáticos.
- CPRE: es un procedimiento terapéutico, no una prueba diagnóstica. Riesgo de pancreatitis post-CPRE del 3-10%.
- TC contrastada: sospecha de neoplasia, absceso o complicaciones. HIDA: colecistitis dudosa con ecografía no concluyente.
Señales de alarma de obstrucción maligna
Ictericia progresiva sin dolor, prurito, pérdida de peso y vesícula palpable no dolorosa (Courvoisier). Pensar en adenocarcinoma de cabeza de páncreas, colangiocarcinoma o ampuloma: TC pancreática bifásica o ecoendoscopia. No colocar stent sin estadificar si se plantea cirugía resectiva, salvo colangitis o prurito intratable.
Referencias: Kiriyama S, et al. Tokyo Guidelines 2018 (colangitis). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:17-30 · Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018 (colecistitis). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:41-54 · ASGE. Coledocolitiasis. Gastrointest Endosc 2019;89:1075-1105 · EASL. Colelitiasis. J Hepatol 2016;65:146-181.
2. Flashcards High Yield
Toca cada tarjeta para voltearla y poner a prueba tus conceptos clave de cabecera.
3. Presentación Interactiva (Diapositivas)
Recorre los conceptos nucleares de la clase en formato de diapositivas interactivas.
4. Herramientas Clínicas
Cociente R para clasificar el patrón y clasificador de colangitis aguda según Tokyo 2018.
A. Calculadora del cociente R
Introduce ALT, FA y sus límites superiores normales (LSN):
B. Clasificador de colangitis aguda (Tokyo 2018)
Marca los hallazgos presentes. Es una ayuda educativa; no sustituye el juicio clínico ni el protocolo local.
Diagnóstico
Criterios de grado II (marca los que cumple)
Disfunción orgánica (grado III)
5. Caso Clínico Socrático (ABP)
Mujer de 58 años con dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. Análisis en 6 etapas.
Viñeta Clínica de Urgencias
Mujer de 58 años, con obesidad y dos embarazos, que acude por dolor en hipocondrio derecho de 30 horas. Tuvo dos episodios previos de unas 3 horas, autolimitados, tras comidas copiosas. Hoy el dolor es continuo, con náusea, fiebre nocturna y escalofríos. Su familia notó «los ojos amarillos» ayer; orina «como té» y heces claras desde hace dos días. Sin alcohol ni hepatotóxicos conocidos. Signos vitales: T 38,9 °C, FC 108 lpm, PA 106/62 mmHg, FR 20 rpm, SpO₂ 96%, Glasgow 15.
Caso clínico ficticio con fines docentes.
6. Autoevaluación Interactiva (Quiz)
Preguntas de razonamiento clínico con justificación inmediata.