1ª LÍNEA
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)
Pilar del Tratamiento Sintomático
- ✓ **Tratamiento de primera línea** universalmente recomendado (ASAS-EULAR, ACR).
- ✓ Incluidos en la Lista de **Medicamentos Esenciales de la OMS**.
- ✓ Proporcionan **alivio rápido y eficaz** del dolor y la rigidez.
- ✓ Protocolo de fracaso: Probar al menos **dos AINEs distintos a dosis máximas** por 2-4 semanas cada uno.
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AINEs: El Debate
Uso Continuo vs. A Demanda
La Pregunta Clave: ¿Pueden los AINEs frenar la progresión del daño estructural (anquilosis)?
Evidencia Inicial (2005): Sugirió que el uso continuo reducía la progresión radiográfica.
Evidencia Posterior: Resultados inconsistentes. El efecto modificador **sigue sin probarse** de forma robusta.
Recomendación Actual: La estrategia debe basarse exclusivamente en el **control sintomático**, priorizando la seguridad.
AINEs: Perfil de Seguridad
Navegando Riesgos Gastrointestinales y Cardiovasculares
Riesgo Gastrointestinal (GI)
- Dispepsia, úlceras, hemorragias.
- **Mitigación:** Uso de COX-2 o co-prescripción con gastroprotectores (IBP).
Riesgo Cardiovascular (CV)
- Aumento de presión arterial, IAM, ictus.
- Naproxeno: Perfil de riesgo más favorable.
- Diclofenaco, Coxibs: Mayor riesgo asociado.
Principio Fundamental: Utilizar siempre la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible.
1ª LÍNEA (Uso Limitado)
Sulfasalazina (SSZ)
Un Nicho Terapéutico Definido
Eficacia en Enfermedad AXIAL:
La evidencia concluye que **NO demuestra beneficio clínico**. No mejora el dolor de espalda, la función ni la movilidad.
Eficacia en Enfermedad PERIFÉRICA:
**Sí es eficaz** para controlar la sinovitis en articulaciones periféricas (rodillas, tobillos).
Conclusión: Su uso debe reservarse para pacientes con **artritis periférica prominente**.
2ª LÍNEA
Inhibidores del TNF (Anti-TNF)
La Primera Revolución Biológica
Mecanismo: Neutralizan el Factor de Necrosis Tumoral (TNF), una citoquina central en la inflamación.
Eficacia: Muy alta en síntomas axiales y periféricos. Mejoran la función y calidad de vida (NNT ~3).
Punto de Decisión Crítico:
Anticuerpos Monoclonales (Infliximab, Adalimumab): EFICACES en uveítis y EII. Son la elección en estos casos.
Receptor Soluble (Etanercept): NO EFICAZ en uveítis/EII. Debe evitarse en estos fenotipos.
Seguridad: Riesgo aumentado de infecciones. Es mandatorio el cribado de Tuberculosis latente antes de iniciar.
2ª LÍNEA
Inhibidores de IL-17
Apuntando a la Vía Patogénica Central
Mecanismo: Bloquean la Interleucina-17, citoquina clave en la cascada inflamatoria de la EA.
Eficacia: Alta eficacia en síntomas axiales, periféricos y especialmente en manifestaciones cutáneas.
Punto de Decisión Crítico:
Psoriasis: Opción preferente por su alta eficacia en el aclaramiento de lesiones cutáneas.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII): CONTRAINDICADOS. Pueden exacerbar o inducir EII.
Seguridad: Riesgo bajo de infecciones graves. Aumento específico de infecciones por *Candida* (leves).
2ª / 3ª LÍNEA
Inhibidores de Janus Kinasa (iJAK)
La Opción Oral Dirigida
Mecanismo: Moléculas pequeñas que bloquean vías de señalización intracelular de múltiples citoquinas.
Eficacia: Alta eficacia con inicio de acción rápido. Conveniencia de la administración oral.
Advertencias de Seguridad ("Boxed Warning"):
Aumento de riesgo de:
- Infecciones graves (especialmente Herpes Zóster).
- Eventos cardiovasculares mayores (MACE).
- Tromboembolismo y Malignidad.
Posicionamiento: Generalmente reservados para pacientes que han fracasado a terapias biológicas, tras una cuidadosa estratificación del riesgo del paciente.
Algoritmo Terapéutico General
1ª LÍNEA: Terapia Inicial
Ejercicio + AINEs (a dosis máximas)
2ª LÍNEA: Terapia Dirigida (según fenotipo)
Uveítis / EII
→ Anti-TNF (Monoclonal)
Psoriasis
→ Anti-IL-17
Sin EMMs Relevantes
Anti-TNF o Anti-IL-17
3ª LÍNEA: Segunda Terapia Dirigida
Cambiar a otra clase biológica (ej. Anti-TNF ↔ Anti-IL-17)
o considerar iJAK (con evaluación de riesgos).